社區居家養老健康管理對老年慢性疾病管理及生活質量的應用效果分析

劉小華 鐘貴芊 姚穗婷

（東莞市企石鎮社區衛生服務中心，廣東 東莞 523509）

慢性疾病又稱為慢性非傳染性疾病，并非特指某種疾病，而是多種慢性疾病的統稱，例如老年人常見的高血壓，糖尿病，冠心病和心臟病等均屬于慢性疾病[1]。由于該種疾病發病人群多是老年患者，且加上病癥具有時間長、易反復發作等特點，導致患者的正常生活受到很大干擾。近年來，我國老齡化問題一直備受國家和社會關注，解決好老年人養老問題已成為了社會難題。社區家庭醫生團隊對轄區老年人進行慢病管理，是針對老年患者實施的一種健康管理服務。通過家庭醫生簽約，根據老年患者病情進行分類，并給予針對性的治療護理管理[2]，能提高老年患者生活質量，對老年慢性疾病的調養和治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月我轄區管理老年慢性疾病患者80例為研究對象，根據市政府文件關于“養老服務評估條件”及簽約家庭醫生為前提將其分為對照組和觀察組，每組各40例。觀察組人員是從入選人員隨機抽出的慢性疾病患者，其中對照組男19例，女21例；年齡65～85歲，平均（68.45±3.78）歲；病程2～19年，平均（12.62±3.24）年。觀察組男12例，女28例；年齡67～94歲，平均（68.93±3.95）歲；病程1～22年，平均（12.73±3.56）年。兩組患者一般資料比較無差異（P＞0.05），具有可比性。患者均已同意本研究，經我中心相關委員批準。

1.2 方法 對照組未實施社區居家養老健康管理。觀察組實施社區居家養老健康管理。我社區衛生服務中心從2018年開始推出“松鶴年”居家養老項目，我中心家庭醫生團隊具體管理內容如下：（1）需經常與老年患者溝通交流和病情詢問，增加患者對自身疾病的認知，便于日后對患者進行護理。由于患者在治療期間通常會出現急躁不良情緒，家庭醫生團隊需對老年患者進行心理干預，幫助老年患者減少不良情緒的發生。（2）定期對老年患者提供居家健康隨訪，隨訪內容有生活指導，慢性病用藥指導和人文關懷。隨訪中，家庭醫生團隊應當對老年人所發生的問題進行處理，對每位老年患者進行血壓、血糖檢測及周期性健康體檢，建立個人健康檔案。（3）指導老年患者進行適當的有氧運動，如散步、太極拳、八段錦等，促進老年患者肢體協調。因年齡不斷增加，老年患者身體機能會持續下降，每日定時進行有氧運動，可增強患者免疫力，減少并發癥的出現。（4）需對老年患者進行健康宣教，培養老年人對自身疾病的認知，合理的生活習慣，進一步改善老年患者的生活水平，對并發癥進行有效控制，降低復發率。家庭醫生團隊通過對話方式，向老年人講解疾病的相關知識；對老年人的傾訴做到耐心傾聽，鼓勵患者積極治療，增強康復信心。（5）對老年患者進行飲食指導，指導老年患者選擇高蛋白、高纖維類食物等，對多糖和多脂的食品應加強控制，根據老年患者不同情況制定出相對應的健康飲食計劃。

1.3 評價標準 采用SF-36評定表對實施前后觀察組老年慢性疾病患者的膳食結構、治療依從性和生活方式指標做出評定。觀察兩組老年患者生活質量情況，通過生活質量評分表實施評估，內容包括：生活質量、精神狀態、身體健康。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件處理，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，計量指標給予（x±s）闡釋，行t檢驗。P＜0.05差異存在統計學優勢。

2 結果

2.1對比觀察組患者實施前后指標改善情況 實施后，老年患者的膳食結構、治療依從性和生活方式、對疾病的認知程度明顯優于實施前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1

表1 對比觀察組患者實施前后指標改善情況[（n）%]

2.2 對比兩組患者生活質量情況 經過管理后，觀察組生活質量、精神狀態、身體健康程度等優于對照組，兩組數據差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者生活質量情況對比[（x±s），分]

3 討論

慢性疾病具有病因復雜且易反復發作和疾病治療時間長等特征，加之老年患者年齡、機體抵抗力和易受外界影響等因素，造成老年患者在治療期間極易發生急躁、焦慮、抑郁等不良心理情況[3]。一般來說，慢性疾病患病過程長，少的幾年多則至幾十年。老年慢性疾病與遺傳因素、社會和自然因素、醫療條件、生活方式等具有很高相關性。健康管理作為一門新興學科，主要是采取針對性護理管理措施，貫徹到老年患者的治療過程當中，從而延緩疾病發生發展進程和改善病癥[4]。在社區實行健康管理服務，可通過系統的測試和評估，預測老年人發生疾病危險因素，幫助老年人預防疾病發生，發病后及時采取針對性治療措施。

社區居家養老服務的概念是指：逐步在城市社區創設養老服務機構，使老年人居住在家里就可享受醫療服務。服務中心每日派出專門護理人員，按照規定時間上門為居家老人服務，其內容是：助醫、助餐、助浴等。當前，人們生活質量不斷改善，日常生活習慣發生很大變化，這也導致老年患有慢性疾病概率逐年增加。慢性疾病具有潛伏期長、病程長，難以治愈等特點[5]。通常這種疾病和生活行為習慣不良、飲食不規律、較少運動具有很大關系。在日常生活中，人們多食高脂高糖等類食物。老年人隨著年齡的增長，機體功能不斷下滑，導致消化功能、代謝功能等持續退化，發生慢性疾病的概率相對于年輕人來講較高，嚴重者可導致腫瘤發生，不僅給家庭帶來經濟負擔，還需忍受治療的痛苦。所以，要高度重視老年慢性病的預防與控制。

實施社區居家養老健康管理主要需要家庭醫生團隊與病患的互動與交流，對患者的日常生活習慣、飲食特點等進行分析，對患者管理過程中出現的問題，做出相應的處理，引導患者養成健康、良好的日常生活習慣，督促患者有規律用藥，養成健康飲食的好習慣。家庭醫生團隊還需每月對患者進行居家健康隨訪，包括對老年人生活指導、慢性病用藥指導及對老年人的鼓勵，做到及時檢查、及早治療、及時控制疾病，防止病情進一步惡化[6-7]。家庭醫生團隊指導老年慢性疾病患者進行定期的有氧運動，增強患者的體質，提高免疫力，使老年患者的身體機能逐漸恢復。對老年患者進行醫學科普教育，讓老年人對自身疾病有所認知，懂得如何護理自身和預防相應并發癥[8]。本研究表明，觀察組經過社區居家養老健康管理后，生活質量明顯優于對照組，在膳食結構、治療依從性、對疾病認知程度及生活方式也明顯優于實施前，對比兩組數據發現差異顯著（P＜0.05）。

綜上，對老年慢性疾病患者實行社區居家養老健康管理，能有效完善患者膳食結構，增加患者治療依從性，提高患者治療康復效果和生活質量。