試分析產(chǎn)科護理文書書寫的缺陷及對策

李文芳

【摘 要】目的：通過分析產(chǎn)科護理文書書寫缺陷，探究針對性改進對策，以提升其書寫質(zhì)量。方法：回顧性分析我院病案室2018年1月至2020年12月出院歸檔的720份產(chǎn)科病歷，總結(jié)并分析其中存在的問題。結(jié)果：產(chǎn)科護理文書中普遍存在漏記、格式繁瑣、主觀描述較多、病情變化記錄不及時或記錄不完整等問題。結(jié)論：醫(yī)院可通過加強護士法制教育培訓、強化護理文書書寫規(guī)范、加強護理文書質(zhì)量監(jiān)控、簡化護理文件書寫格式來促進產(chǎn)科護理文書書寫質(zhì)量的高效提升，從而有效規(guī)避醫(yī)療糾紛事件，并為醫(yī)院的長遠發(fā)展奠定堅實基礎。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科；護理文書；書寫；缺陷；對策

Try to analyze the defects and Countermeasures of obstetric nursing document writing

LI Wenfang

Fenyang hospita of Shanxi， Fenyang， Shanxi 032200， China

【Abstract】Objective： To explore the targeted improvement countermeasures by analyzing the writing defects of obstetric nursing documents， so as to improve its writing quality. Methods： 720 obstetric medical records filed in the medical record room of our hospital from January 2018 to December 2020 were analyzed retrospectively， and the existing problems were summarized and analyzed. Results： there were many problems in obstetric nursing documents， such as omission or alteration， cumbersome format， more subjective descriptions， untimely or incomplete records of disease changes and so on. Conclusion： the hospital can promote the efficient improvement of the writing quality of obstetric nursing documents by strengthening the legal education and training of nurses， strengthening the writing norms of nursing documents， strengthening the quality monitoring of nursing documents and simplifying the writing format of nursing documents， so as to effectively avoid medical disputes and lay a solid foundation for the long-term development of the hospital.

【Key？Words】Obstetrics； Nursing documents； Writing； Defects； countermeasure

護理文書書寫是臨床護理工作中的重要內(nèi)容之一，用于記錄對患者的一系列護理活動，可為臨床醫(yī)生的診療工作提供重要參考，同時也是處理醫(yī)療糾紛的重要法律證據(jù)[1]。由此可見，其書寫質(zhì)量不僅關(guān)系到醫(yī)院全面開展護理工作的質(zhì)量，而且也是避免護理爭議、體現(xiàn)護理工作者整體素質(zhì)的基礎。產(chǎn)科是醫(yī)院核心科室之一，該科室護理文書具有一定特殊性和復雜性，為了進一步提高該科室護理人員對護理文書書寫質(zhì)量的重視度，降低該科室醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生概率，我院通過隨機抽查的方式對產(chǎn)科出院歸檔的720份病歷進行質(zhì)量檢查，旨在通過分析其中存在的問題，探究出針對性解決措施，進而促進其書寫質(zhì)量的高效提升，并促使護理文書的實際效能得到充分發(fā)揮。

1.1 資料來源

本研究中的調(diào)查資料均來源于我院病案室2018年1月至2020年12月出院歸檔的產(chǎn)科病歷。

1.2 檢查方法

我院護理文書質(zhì)控標準主要依據(jù)《病例書寫規(guī)范》進行制定，而后由本院的護理文書質(zhì)控小組以客觀、真實、及時、準確、完整、規(guī)范為原則，對體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、產(chǎn)房待產(chǎn)記錄單、新生兒護理記錄單等多種護理文書進行嚴格檢查，而后對檢查結(jié)果進行統(tǒng)計、分析、歸類、總結(jié)。

2.1 體溫單中存在的問題

通過對720份體溫單展開質(zhì)控，總結(jié)并分析了其中存在的問題，并將其檢查結(jié)果統(tǒng)計見表1。

2.2 醫(yī)囑單中存在的問題

通過對720份醫(yī)囑單展開質(zhì)控，總結(jié)并分析了其中存在的問題，并將其檢查結(jié)果統(tǒng)計見表2。

2.3 護理記錄單中存在的問題

通過對720份護理記錄單展開質(zhì)控，總結(jié)并分析了其中存在的問題，并將其檢查結(jié)果統(tǒng)計見表3。

2.4 入院評估及出院指導單中存在的問題

通過對720份入院評估及出院指導單展開質(zhì)控，總結(jié)并分析了其中存在的問題，并將其檢查結(jié)果統(tǒng)計見表4。

2.5 產(chǎn)房待產(chǎn)記錄單中存在的問題

720份病歷中入產(chǎn)房待產(chǎn)分娩的占比60.00%（432份），通過對432份產(chǎn)房待產(chǎn)記錄單展開質(zhì)控，總結(jié)并分析了其中存在的問題，并將其檢查結(jié)果統(tǒng)計見表5。

2.6 新生兒護理記錄單中存在的問題

720份病歷中新生兒記錄單共675份，通過對675份新生兒護理記錄單單展開質(zhì)控，總結(jié)并分析了其中存在的問題，并將其檢查結(jié)果統(tǒng)計見表6。

通過以上統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科護理文書中普遍存在漏記、格式繁瑣、主觀描述較多、病情變化記錄不及時或記錄不完整等問題。究其原因可能與護理人員綜合素質(zhì)及職業(yè)素養(yǎng)較低以及法律意識較為薄弱有關(guān)，同時還可能與產(chǎn)科護理文書的特殊性、復雜性有關(guān)，該科室護理文書格式較為繁瑣、記錄內(nèi)容十分復雜且健康教育內(nèi)容多，書寫量較大，為此導致書寫不規(guī)范或漏項情況時有發(fā)生。

4.1對策

4.1.1 重視護士法制教育培訓 從上述存在的問題中可以看出，重視產(chǎn)科護士法制教育培訓、提高其自身法律觀念和法律意識是提高護理文書書寫質(zhì)量的有效措施。因此，醫(yī)院應定期組織該科室護士參加相關(guān)的教育培訓，讓每位護士都能充分了解舉證倒置的實質(zhì)，認識到工作中記錄問題在醫(yī)療糾紛中的法律責任。

4.1.2 強化護理文書書寫規(guī)范 每月組織產(chǎn)科護士強化專業(yè)的護理文書書寫規(guī)范，可按照分層級的方法來組織，確保其學習有效性與質(zhì)量，并組織考試，對于第一次考試不合格者可以進行重新學習、再考試，直至最終合格。還可以積極地鼓勵護士們?nèi)ジ鞣N形式的繼續(xù)教育項目中去學習，如去上級醫(yī)院進修、院內(nèi)聽課、講課等，從而不斷強化自身專業(yè)知識，促進綜合素質(zhì)的全面提升。

4.1.3 加強護理文書書寫的質(zhì)量監(jiān)控 建立相對完善的護理文書質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡，由病區(qū)護理質(zhì)控員每天每份病歷查，科室質(zhì)控員每周重點查，護理文書質(zhì)控小組每月隨機抽查歸檔病歷，全面落實三級督查制，實現(xiàn)分層負責、層層把關(guān)，將環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量監(jiān)控有機結(jié)合起來。為了最大程度地消除質(zhì)控死角，可將產(chǎn)房助產(chǎn)士的記錄單納入護理文書質(zhì)控范圍。此外，護理文書質(zhì)控小組應對對于護理文書中經(jīng)常出現(xiàn)的問題進行全面分析和總結(jié)，并及時提出針對性優(yōu)化策略。

每月開護士大會時進行通報，對反復出現(xiàn)的問題，護理部給予經(jīng)濟處罰以起到警示作用。

4.1.4 簡化護理文書書寫模式 （1）大力推廣表格式護理記錄單。表格式護理記錄單在產(chǎn)科護理文書書寫中的推廣與使用，利于護士工作量的減少，同時也可降低漏記率，減少記錄的偏差，提高護理文書書寫的規(guī)范性[2]。（2）加快發(fā)展數(shù)字化護理病歷。電子護理病歷在護理文書書寫中具有顯著積極作用，不但能夠降低護理文書書寫差錯率，而且可促使該項工作變得簡單快捷，進而為文書書寫質(zhì)量的提升創(chuàng)造有利條件；同時，隨著電子病歷的實施，可為科室護理工作的開展提供新思路，促使護理工作更具科學性、規(guī)范性[3]。

總之，醫(yī)院可通過加強護士法制教育培訓、強化護理文書書寫規(guī)范、加強護理文書質(zhì)量監(jiān)控、簡化護理文件書寫格式（發(fā)展表格式護理記錄單和數(shù)字化護理病歷）來促進產(chǎn)科護理文書書寫質(zhì)量的高效提升，從而有效規(guī)避醫(yī)療糾紛事件，并為醫(yī)院的長遠發(fā)展奠定堅實基礎。

參考文獻

[1] 潘慧.產(chǎn)科表格式電子護理文書的設計與應用[J].基層醫(yī)學論壇，2015，19（4）：539-540.

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[3] 楊麗云.產(chǎn)科電子護理文書存在問題原因分析及對策[A].河南省護理學會.2013年河南省婦產(chǎn)科護理安全管理研討班論文集[C].河南省護理學會：河南省護理學會，2013：4.