超聲引導下經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管置管術在晚期肺癌化療患者中的應用

鄒蜜，張敏，王歡，高玫娟

湖北省第三人民醫院全科醫學科 (湖北武漢 430000)

靜脈化療是臨床治療晚期肺癌患者的重要手段之一。經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)是指經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈及頸外靜脈(新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管[1]。PICC置管術可有效減少多次靜脈穿刺對患者血管造成的損傷，降低藥物外滲發生風險，是輸入刺激性藥物、長期靜脈輸液、缺乏血管通路、長期臥床患者的重要治療手段[2]。超聲引導下PICC置管術具有穿刺成功率及安全性高等特點，但其對靜脈血栓發生情況的影響仍需臨床實踐驗證。鑒于此，本研究探討超聲引導下PICC置管術在晚期肺癌化療患者中的應用效果，重點分析其對靜脈血栓的預防效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月在我院接受化療的150例晚期肺癌患者的臨床資料，依據置管方式的不同將其分為對照組和觀察組，各75例。觀察組男38例，女37例；年齡58～79歲，平均(67.15±3.62)歲；體質量指數19～26 kg/m2，平均(23.06±0.85)kg/m2；疾病分型，腺癌26例，鱗癌35例，小細胞肺癌14例；穿刺靜脈，正中靜脈17例，貴要靜脈48例，頭靜脈10例。對照組男39例，女36例；年齡57～80歲，平均(67.27±3.74)歲；體質量指數19～26 kg/m2，平均(23.12±0.81)kg/m2；疾病分型，腺癌25例，鱗癌37例，小細胞肺癌13例；穿刺靜脈，正中靜脈17例，貴要靜脈49例，頭靜脈9例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《肺癌實驗室診斷專家共識》[3]中晚期肺癌相關診斷標準；意識清楚，可配合治療；臨床資料完整。排除標準：存在敗血癥、菌血癥；伴有凝血功能障礙或嚴重出血；置管部位有外傷史；合并嚴重肝、腎功能障礙。

1.2 方法

對照組采用傳統PICC置管術進行穿刺：操作者依據經驗選擇穿刺點，消毒后，一手固定皮膚，另一手取穿刺針刺入血管，退出針芯，經穿刺鞘置入導管至預期位置，固定。

觀察組采用超聲引導下PICC置管術進行穿刺：儀器選用site-rite*80全數字彩色超聲診斷系統(無錫祥生醫學影像有限責任公司)，穿刺前，操作者手持超聲探頭，觀察待穿刺靜脈及血管深度、直徑、走向等，標記穿刺點，測量預長度，消毒、建立無菌區；穿刺時，取適量耦合劑涂于超聲探頭，并套上無菌套袖，再涂抹一層耦合劑，然后將超聲探頭垂直于穿刺點上方，操作者取穿刺針，刺入血管，穿刺針尾端可見回血溢出后，送入導絲，退出穿刺針，行局部浸潤麻醉，并用擴皮刀沿導絲鈍性擴皮，再沿導絲送置管鞘，將導絲和擴張器一并退出，沿置管鞘送入導管至預測量長度，輕輕退出置管鞘，修剪導管體，安裝連接器，封管并固定。

1.3 觀察指標

(1) 一次穿刺成功及組織損傷：記錄并比較兩組一次穿刺成功率及組織損傷發生率。(2)舒適度：采用Kolcaba的舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)進行評估，內容包括心理、生理、社會及環境4個維度共28個項目(其中包括18項反向評分項目)，每個項目均采用4級評分制進行評分，總分為112分，評分越高，舒適度越佳[4]。(3)靜脈血栓：借助超聲觀察兩組血管橫斷面靜脈血栓發生情況，并將觀察結果分為0～Ⅲ級，其中，0級為無靜脈血栓，Ⅰ級為血管橫斷面存在1%～30%狹窄，Ⅱ級為血管橫斷面存在31%～50%狹窄，Ⅲ級為血管橫斷面存在50%以上狹窄。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一次穿刺成功及組織損傷

觀察組一次穿刺成功率高于對照組，組織損傷發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一次穿刺成功率及組織損傷發生率比較[例(%)]

2.2 舒適度

觀察組GCQ評分為(89.15±6.71)分，高于對照組的(81.16±6.42)分，差異有統計學意義(t=7.451，P=0.000)。

2.3 靜脈血栓

觀察組靜脈血栓分級優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組靜脈血栓分級比較(例)

3 討論

PICC置管術在臨床應用廣泛，將其應用于晚期肺癌化療患者中，可發揮重要的作用。但晚期肺癌患者存在血栓形成等潛在因素，患者體內的腫瘤細胞可對血液中的凝血因子Ⅴ產生激活作用，增加血液黏滯度，故對此類患者進行PICC置管可損傷血管壁，激活凝血系統，增加靜脈血栓發生風險，因此，采取高效、安全的PICC置管方式非常必要。在采用傳統PICC置管術進行穿刺時，操作者多憑借臨床經驗進行操作，存在一定的盲目性，易對患者血管組織造成損傷；加之部分患者存在水腫、肥胖等情況，使操作者無法準確發現置管靜脈，穿刺難度較大，導致一次穿刺失敗率較高。

本研究結果顯示，觀察組一次穿刺成功率及GCQ評分均高于對照組，組織損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明超聲引導下PICC置管術可提高一次穿刺成功率及患者舒適度，減少組織損傷。經分析，其原因為，超聲技術可提供患者血管直徑、走向、管壁厚度、血流圖像等信息，幫助操作者對血管情況進行全面評估，有助于避開彎曲、狹窄區域，選擇最佳穿刺點，從而提高一次穿刺成功率[5]；操作者在可視環境下進行置管操作，可減少對臨床經驗、穿刺熟練程度的依賴，有利于降低組織損傷發生率，減少穿刺痛苦，提高患者舒適度。本研究結果還顯示，觀察組靜脈血栓分級優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明超聲引導下PICC置管術可降低患者的靜脈血栓分級。經分析，其原因在于，超聲可清晰呈現患者的血管圖像、血流運動情況，操作者可依據患者具體情況選擇規格適宜的導管、最佳穿刺部位及角度，穿刺過程中還可實時觀察針頭的位置，便于及時調整進針方向，將穿刺針精準刺入目標血管腔內，減少因誤穿而導致的血管或周圍神經損傷，進而降低靜脈血栓分級[6]。需要注意的是，在進行超聲引導下PICC置管術的過程中，操作者在見回血后勿急于撤下超聲探頭，應先固定穿刺針，置入導絲，必要時切開患者的皮膚輔助置管；若穿刺失敗，則需另取血管進行穿刺，避免在同一血管穿刺超過2次。

綜上所述，超聲引導下PICC置管術可提高晚期肺癌化療患者一次穿刺成功率，減少組織損傷，增加患者舒適度，預防靜脈血栓發生。