超聲造影在不孕癥診療中的研究進(jìn)展

樊秋蘭，徐曉美，胡曉娜

天津市第五中心醫(yī)院超聲科 (天津 300450)

不孕癥屬于婦產(chǎn)科常見疾病。臨床認(rèn)為，排卵障礙、輸卵管異常、精液異常、子宮內(nèi)膜異位癥等是引起該病的主要因素，其中以輸卵管異常最為常見，占不孕癥因素的30%～50%，嚴(yán)重影響女性的身心健康[1-2]。目前，針對(duì)不孕癥，臨床以早期明確診斷并予以對(duì)癥支持治療為主，故選取合適的診斷方法尤為重要。既往經(jīng)X線子宮輸卵管造影檢查較為常用，該方法操作簡單、準(zhǔn)確率較高，但患者受檢時(shí)需于X線下暴露，考慮到射線的影響需進(jìn)行避孕，加之部分患者對(duì)檢查過程中應(yīng)用到的碘劑存在過敏反應(yīng)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[3-4]。超聲造影具有操作簡單、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，且受檢后無輻射影響，對(duì)患者受孕計(jì)劃不會(huì)造成干擾，并可清晰顯示輸卵管狀態(tài)，為臨床診斷不孕癥提供了重要依據(jù)，備受臨床醫(yī)師與患者的青睞[5-6]。鑒于此，本文就超聲造影在不孕癥診療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 輸卵管通暢性的常用評(píng)價(jià)方法

既往臨床評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的方法較多，常用的有X線子宮輸卵管造影、輸卵管通液術(shù)、宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡下染液試驗(yàn)等，其中X線子宮輸卵管造影應(yīng)用最為廣泛，且造影準(zhǔn)確率高，但其存在一定的輻射，會(huì)影響患者的受孕計(jì)劃，且過程中應(yīng)用到的碘劑存在一定的安全隱患[7-8]。輸卵管通液術(shù)是指通過導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)注入液體，依據(jù)注液時(shí)阻力、液體量、有無回流和患者感覺等對(duì)輸卵管通暢性進(jìn)行判斷，操作簡單、價(jià)格低廉，但存在較強(qiáng)的主觀性，易出現(xiàn)漏診、誤診情況，且難以明確堵塞部位，導(dǎo)致其應(yīng)用受限。宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)則有效彌補(bǔ)了單純輸卵管通液術(shù)的不足，可準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢性，并可依據(jù)液體反流情況對(duì)堵塞位置進(jìn)行判斷，且可借助宮腔鏡視野觀察宮腔內(nèi)是否存在病變，但該方法僅可觀察宮腔內(nèi)狀況，無法探查盆腔情況，且難以發(fā)現(xiàn)子宮肌層病變。腹腔鏡下染液試驗(yàn)作為輸卵管通暢性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可全面評(píng)估盆腔、卵巢等情況，并明確輸卵管形態(tài)、走行、有無扭曲、有無閉鎖、有無粘連等，且可在檢查的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，但該方式需對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，費(fèi)用高且風(fēng)險(xiǎn)大，且難以評(píng)估輸卵管內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

2 超聲造影技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 三維超聲

三維超聲是隨著計(jì)算技術(shù)飛速發(fā)展而出現(xiàn)的新興檢查技術(shù)，其融合了超聲造影、經(jīng)陰道超聲及三維技術(shù)，通過將造影劑注入宮腔，利用實(shí)時(shí)三維技術(shù)動(dòng)態(tài)觀察造影劑自輸卵管向盆腔彌散的過程，從而依據(jù)造影劑通過的流暢性評(píng)估輸卵管通暢程度。該技術(shù)在檢查過程中可立體、直觀、實(shí)時(shí)反映輸卵管走行和扭曲程度，為臨床診斷不孕癥提供了重要參考。同時(shí)，三維超聲可通過低聲壓優(yōu)化造影劑應(yīng)用，使造影劑在體內(nèi)的時(shí)間延長，從而確保在向外發(fā)射超聲波束時(shí)保持特定頻率，且易接受狹窄段造影劑的信號(hào)，以避免對(duì)比效應(yīng)重疊，進(jìn)而提高了對(duì)輸卵管堵塞的診斷準(zhǔn)確率。謝寶杰等[9]的研究通過對(duì)患者予以X線子宮輸卵管造影檢查及三維子宮輸卵管超聲造影(three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，3D-HyCoSy)檢查，發(fā)現(xiàn)3D-HyCoSy與X線子宮輸卵管造影診斷不孕癥的準(zhǔn)確率相當(dāng)，但3D-HyCoSy具有無放射性、無創(chuàng)、圖像清晰等特點(diǎn)，且其造影劑可在一定程度上疏通輸卵管，故而總體診斷效果更好。秦江蘭等[10]的研究對(duì)比了3D-HyCoSy與X線子宮輸卵管造影檢查不孕癥的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)3D-HyCoSy圖像質(zhì)量優(yōu)于X線子宮輸卵管造影，更利于判斷輸卵管通暢性，且可提高診斷靈敏度。陳光強(qiáng)等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，與X線子宮輸卵管造影相比，3D-HyCoSy在不孕癥診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值更高。李金莉等[12]的研究對(duì)比了3D-HyCoSy與X線子宮輸卵管造影診斷不孕癥的價(jià)值，亦發(fā)現(xiàn)3D-HyCoSy對(duì)輸卵管通暢性的診斷價(jià)值優(yōu)于X線子宮輸卵管造影。

2.2 四維超聲

四維超聲是在三維基礎(chǔ)上增加了第四維的時(shí)間矢量，可實(shí)時(shí)獲取三維圖像，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)超聲的不足，為臨床診斷提供了豐富的影像學(xué)信息，大幅降低了病灶漏診率，增強(qiáng)了診斷質(zhì)量[13-14]。將其應(yīng)用于不孕癥的診斷中，可更為清晰地顯示子宮輸卵管形態(tài)，觀察造影劑在盆腔和卵巢的彌散情況，從而獲取更為豐富的診斷信息，進(jìn)一步提高臨床診斷準(zhǔn)確率。在進(jìn)行四維超聲檢查時(shí)，若患者輸卵管通暢，則可發(fā)現(xiàn)卵巢周圍造影劑呈環(huán)狀包繞，并可于盆腔內(nèi)均勻分布；若造影劑呈半環(huán)狀包繞卵巢，且在盆腔內(nèi)分布不均勻，則可診斷為通而不暢。陸英慧等[15]的研究對(duì)比了經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影(four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)與X線子宮輸卵管造影診斷不孕癥的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)4D-HyCoSy診斷不孕癥的顯像更為清晰，可準(zhǔn)確反映子宮輸卵管走行和形態(tài)，且安全性更高。楊淑君等[16]的研究分別對(duì)138例不孕女性進(jìn)行4D-HyCoSy與X線子宮輸卵管造影檢查，結(jié)果顯示，兩種方法診斷結(jié)果的一致性較好，且4D-HyCoSy可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管通暢性。肖艷等[17]的研究以腹腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)4D-HyCoSy診斷不孕癥的價(jià)值，結(jié)果顯示，4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢符合率、狹窄符合率、堵塞符合率與腹腔鏡檢查結(jié)果相當(dāng)，且4D-HyCoSy診斷不孕癥輸卵管通暢性的特異度、靈敏度較高，此外，該方式操作簡單、可重復(fù)，因此具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 不同超聲檢查方式的優(yōu)勢(shì)對(duì)比

近年來，3D-HyCoSy與4D-HyCoSy在臨床上的應(yīng)用均較為廣泛。臨床關(guān)于兩者診斷輸卵管堵塞性不孕癥的應(yīng)用價(jià)值研究對(duì)比日益增多，多認(rèn)為4D-HyCoSy的診斷價(jià)值高于3D-HyCoSy。相較于其他檢查方式，盡管3D-HyCoSy存在較多優(yōu)勢(shì)，但也存在不足，如當(dāng)患者發(fā)生子宮粘連時(shí)，該方式無法獲取清晰的宮腔鑄型，且無法真實(shí)反映造影劑在輸卵管中的流動(dòng)情況，增加誤診風(fēng)險(xiǎn)。而相較于3D-HyCoSy，4D-HyCoSy可獲取更為豐富的信息，可更為清晰地顯示輸卵管走行和形態(tài)，且可清晰地觀察盆腔、卵巢造影劑彌散情況，診斷準(zhǔn)確率更高。沈紅梅等[18]的研究顯示，實(shí)時(shí)3D-HyCoSy診斷輸卵管堵塞、通而不暢符合率、總體符合率及圖像質(zhì)量優(yōu)良率均高于3D-HyCoSy，表明實(shí)時(shí)3D-HyCoSy診斷不孕癥具有更高的應(yīng)用價(jià)值。梁娜等[19]的研究對(duì)比了3D-HyCoSy與4D-HyCoSy在不孕癥輸卵管通暢性中的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)4D-HyCoSy獲取的信息更為豐富直觀，易于診斷，而3D-HyCoSy獲取的圖像單一，信息較少，故4D-HyCoSy評(píng)價(jià)輸卵管通暢性更具優(yōu)勢(shì)。

4 超聲造影劑的發(fā)展

隨著超聲檢查的發(fā)展，超聲造影劑經(jīng)歷了由無殼膜微氣泡到有殼膜微氣泡的階段。過氧化氫和聲諾維是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的兩種超聲造影劑。其中，過氧化氫造影劑進(jìn)入輸卵管后可與子宮黏膜和輸卵管發(fā)生氣化反應(yīng)，提高超聲顯影效果；但該造影劑會(huì)受腹腔內(nèi)氣體的干擾，使診斷準(zhǔn)確率受到影響，且過氧化氫會(huì)刺激子宮黏膜和輸卵管，引起較多的不良反應(yīng)，導(dǎo)致其應(yīng)用受限。聲諾維屬于新型超聲造影劑，可于體內(nèi)形成磷脂包膜，內(nèi)含六氟化硫氣體包裹的微氣道，可與超聲波形成共振，經(jīng)超聲波沖擊后形成聲像圖，從而提供更為可靠的信息，且對(duì)輸卵管黏膜無刺激性損傷[20]；且聲諾維吸收更為快速，在盆腔內(nèi)停留的時(shí)間短，并可于血管內(nèi)注射，即使發(fā)生逆流也無血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)用更為廣泛。

5 小結(jié)

隨著超聲診斷設(shè)備、技術(shù)和造影劑的不斷發(fā)展、改進(jìn)，超聲造影檢查在輸卵管堵塞所致不孕癥中發(fā)揮的作用越來越重要。相較于X線子宮輸卵管造影等檢查方式，超聲造影具有操作簡單、安全、無創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，可為臨床診斷提供更清晰的圖像和更豐富的數(shù)據(jù)。但值得注意的是，雖然超聲造影診斷輸卵管堵塞所致不孕癥具有較高的準(zhǔn)確率，但受輸卵管纖毛運(yùn)動(dòng)異常、狹窄等因素的影響，可能會(huì)出現(xiàn)漏診或誤診情況，加之造影劑在使用過程中可能存在流程不規(guī)范情況，也會(huì)對(duì)檢查結(jié)果造成一定的影響。今后臨床還需不斷改進(jìn)檢查方法，提升對(duì)復(fù)雜病變部位的診斷準(zhǔn)確率，以全面評(píng)估輸卵管病變情況及功能，并不斷規(guī)范超聲檢查流程，消除影響診斷結(jié)果的相關(guān)因素，減少漏診和誤診情況的發(fā)生。