經手術治療的非小細胞肺癌伴三角肌轉移長期生存1 例

鄭晶 黃麗霞 胡潤磊 江洪 魏東山

患者男性，63 歲。因“體檢發現左上肺陰影3日”于2010年4月17日就診杭州市第一人民醫院。患者入院時無主訴咳嗽咳痰、胸痛、咯血等癥狀。否認結核病，慢性支氣管炎等其他慢性肺部疾病。個人有30年吸煙史，每天40 支。入院查體發現右上臂外緣有一塊腫塊，約雞蛋大小（4 cm x 4 cm），質地堅硬，不易推動，邊界不清。詢問患者右上臂有無外傷史，患者否認，因無局部癥狀包括腫脹，壓痛等，右上臂腫塊未引起重視。輔助檢查除癌胚抗原（CEA：5.51 μg/L），余肺相關腫瘤標記物均無異常。復查胸部CT 示：左上肺厚壁空洞，周圍可見分葉和毛刺（圖1），可見腫大縱膈淋巴結，未見胸腔積液。PET-CT 顯示：左上肺肺癌（圖2A），左下肺肺癌考慮（圖2B），縱隔淋巴結轉移可能（圖2C），右上肢骨骼肌轉移可能（圖2D）。為明確左下肺組織及右上肢腫塊的病理性質，予患者行支氣管鏡下左下肺組織活檢和B 超引導下右上肢腫塊穿刺活檢。組織活檢提示左下肺中分化的鱗狀細胞癌，右上肢轉移性低分化鱗狀細胞癌。

最終，患者接受了根治性手術治療（左全肺切除和縱隔淋巴結清掃術以及右上肢轉移性腫瘤切除術），術后病理提示：左上肺中分化鱗狀細胞癌（圖3A），累及段支氣管；左下肺中分化鱗狀細胞癌（圖3B），肺支氣管切緣未累及；周圍淋巴結轉移（“主動脈旁”：1/2；“葉支氣管旁”：2/13）；右上臂肌肉轉移性低分化鱗狀細胞癌（圖3C）。免疫組織化學結果：P63（+）、CEA（+）、CK5/6（+）、 TTF1（-）、CK7（-）、 CK20（-） 、Syn（-）、CgA（-）。病理分期T4N2M1b。術后患者接受了GP方案（吉西他濱和順鉑）靜脈注射4 個周期的輔助化療，至今該患者規律門診隨訪超過十年（表1）。患者最近一次門診是在2020年5月12日，復查肺腫瘤相關指標，胸部CT，頭部MRI 和淺表淋巴結彩色多普勒超聲檢查未顯示出肺癌局部復發或遠處轉移的跡象，表明該患者獲得了超10年的無病生存期。

表1 患者10年隨訪記錄

小結在全球，肺癌是腫瘤發生率和腫瘤致死率最高的惡性類型之一，其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占85%。由于中位生存期低，過去手術并不是Ⅳ期NSCLC 患者的首選。進入21世紀，研究發現對于某些患有寡轉移的NSCLC 患者，手術治療可能是更好的選擇[1]，寡轉移即原發性肺部腫瘤以外僅有1 至5 個轉移灶，認為這類患者可以從局部治療中受益。研究顯示選擇性的對胸部原發癌分期T1-T2，N0-N1 的寡轉移NSCLC患者實施手術治療（包括局部治療），可取得了約40%的5年總體生存率[2-3]；一項回顧性研究指出，對于NSCLC 臨床分期T1-T2，N0-N1，M1 期的患者，行肺部原發灶手術切除治療，這部分患者的5年總體生存率為25%，相較放化療聯合的5.8%、單純化療的5.9% 及單純放療的3.2%均有顯著提高[4]。根據2009年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）發布的NSCLC 臨床實踐指南，對于IV 期患者，單發性腦轉移可從手術切除中受益，腎上腺轉移灶切除存在爭議，其他器官或組織轉移則推薦全身治療作為首選。本病例報告的患者臨床分期達到T4N2M1b，雖只有一處骨骼肌遠處轉移，但左肺上下葉雙原發肺癌的情況下，T 分期為T4 及N 分期為N2 在當時無證據可支持手術治療能明顯改善患者的預后。但患者有強烈的手術意愿，身體狀況條件良好情況下，經過多學科的討論以及患者的完全同意，決定對該患者進行根治性手術治療。患者術后接受系統化療，并一直隨訪至今。截至2020年5月12日，患者無病生存期已超過10年。

NSCLC 最常見的遠處轉移部位為肝、腦、腎上腺和骨，骨骼肌轉移相對少見，目前尚缺乏大樣本研究骨

骼肌轉移的NSCLC 的文獻報道，在一些個案報道中，NSCLC 伴骨骼肌轉移的預后較差，整體72 個月生存率低，僅2.4%[4]。2021年NCCN 指南推薦存在寡轉移的T1-3N0-1 患者，無論遠處轉移灶在何器官，均可實施手術治療。而對于TNM 分期達T4N2M1b 的NSCLC 患者，則推薦全身精準放化療。

NSCLC 寡轉移患者可以從手術治療中獲益，并且與轉移器官無明顯相關性。本文報道的病例NSCLC 伴骨骼肌寡轉移經過根治性手術和術后輔助化療，其無病生存期超過10年，這較為罕見。并且本例患者的T 分期達到T4 及N 分期達到N2，根據2021 版NCCN 指南推薦NSCLC 寡轉移手術治療的選擇標準均指向胸部腫瘤分期T1-3、N0-1 的患者。T4/N2 分期的患者是否能從手術治療中獲益，是值得深入研究的課題。