掛線法輔助微波針癌性肺結節穿刺

金輝 譚捷 胡文霞 王娟 王英虎 馬麗華 金普樂

伴隨肺癌篩查普及，肺結節檢出率明顯增加，其中部分肺結節為早期肺癌[1]，CT 引導下經皮熱消融術是早期肺癌治療的重要方法[2-3]。然而，伴隨檢出的肺結節不斷減小，肺小結節（small pulmonary nodule，SPN）精準穿刺難度增加，導致穿刺成功率下降，并發癥上升[4-5]。本研究在CT 引導下，采用掛線法輔助微波針癌性SPN 穿刺，并與徒手SPN 穿刺對比，評價其臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月至2021年3月河北醫科大學第四醫院和石家莊市中醫院收治孤立性癌性SPN 患者94 例，男性51 例，女性43 例，年齡26～91 歲，中位年齡56.9 歲。其中原發性肺癌71 例，轉移性肺癌23 例，均經細胞學和/或組織病理學診斷。隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用掛線法輔助微波針經皮肺結節穿刺，對照組采用CT 引導下徒手微波針經皮肺結節穿刺。

1.2 方法

1.2.1 設備和器械 主要設備包括美國GE 64 排螺旋CT 1 臺，南京康友微波能應用研究所KY-2 200 型微波消融治療儀1 臺，KY-2450B 微波消融針1 套 ，80 cm 白色絲線1 條，吸氧、監護設備，手術常規用具如血管鉗、手術鋪巾、消融穿刺包等。

1.2.2 術前準備 患者需做血常規、凝血功能、心肺功能、胸部增強CT 檢查，除外肺穿刺禁忌證。指導納入的患者做平靜呼吸訓練。告知患者家屬或患者操作風險和注意事項，并簽署知情同意書。

1.2.3 穿刺方法 患者可取多種體位，以其舒適、方便術者操作為目的。CT 掃描參數：層厚1.25 mm，層間距1.25 mm。將定位柵放置在體表擬穿刺部位，平靜呼吸狀態下確定進針點、進針方向和深度。胸壁消毒、鋪巾、麻醉。對照組：采用CT 引導下，經胸壁肺結節徒手穿刺模式，經進針點將微波針沿進針方向插入病灶中心區域。試驗組：在對照組基礎上，采用掛線法輔助微波針穿刺模式。取長80 cm 白色絲線一條，其中間固定在消融針尾部或針桿，兩端用血管鉗固定在手術鋪巾表面（圖1）。經進針點、沿進針方向，將微波針插入肺內，根據肺CT 顯示針尖與SPN 的空間位置，調整絲線兩端的張力和牽拉方向，當CT 顯示針尖指向結節時，再向前推送針體，直至微波針插入病灶中心區域，啟動消融（圖2）。本操作由2 位有16年肺穿刺經驗醫師獨立完成。

1.2.4 結果判斷 微波針穿刺過程中無退針，且插入SPN 中心區域（軸狀位結節中央區3/5）為穿刺成功，反之失敗。記錄和比較兩組穿刺成功率和（消融前）穿刺并發癥。

1.3 統計學分析

應用SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析，兩組資料采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究94 例患者中，患有基礎性肺疾病者25 例，其中慢性阻塞性肺病10 例，肺纖維化6 例，哮喘5 例，肺結核3 例，矽肺1 例。CT 軸狀位SPN 長徑6.0～12.0 mm，其中6.0 ～8.0 mm 13 例，8.0 ～10.0 mm 48 例，10.0 ～12.0 mm 33 例。實性肺結節（solid pulmonary nodules，sPN）45 例，混合性磨玻璃結節（mixed ground glass nodules，mGGN）38 例，純磨玻璃結節（pure ground glass nodules，pGGN）11 例。SPN距胸膜<1 cm 20 例，1～5 cm 43 例，>5 cm 31 例。兩組患者資料間比較差異無統計學意義（均P>0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 治療結果

試驗組微波針穿刺成功率91.49%，對照組72.34%。對照組微波針穿刺失敗率27.66%，其中退針5 例，針尖插入SPN 周邊區域8 例；試驗組失敗率8.51%，其中退針1 例，針尖插入SPN 周邊區域3 例。兩組比較差異有統計學意義（均P<0.05，表2）。

表2 兩組微波針穿刺方法比較

2.3 并發癥

試驗組肺出血發生率10.64%，對照組27.66%，兩組比較差異有統計學意義（均P>0.05）。試驗組氣胸發生率12.77%，對照組21.28%，兩組比較差異無統計學意義（均P>0.05，表3）。兩組肺出血、氣胸均為少量，無咯血或血胸患者。

表3 兩組微波針穿刺并發癥比較

3 討論

CT 引導下SPN 精準穿刺是介入醫師和影像醫師關注與研究焦點，有研究報道激光輔助穿刺可改善SPN 穿刺精度[6-8]，但不能克服CT 掃描時針體隨呼吸擺動的影響，另外對于來源于頭、足部的激光，當患者輕微移動身體，或穿刺時應激性吸氣屏氣，胸壁肌肉收縮，聳肩內收，可導致激光-穿刺點錯位。其他輔助穿刺報道[9-12]，多因其操作復雜、價格高或實用性差，臨床普及受到限制。迄今，臨床仍廣泛采用CT 引導下微波針SPN 徒手穿刺[13]，若實現微波針精準穿刺，需要術者長期積累經驗[14]。本研究采用掛線法輔助微波針SPN 穿刺，并與微波針徒手SPN 穿刺對照，以期提高穿刺精度和安全性。

CT 引導下微波針穿刺常導致針尖偏離SPN 方向，需要調整進針方向（調針）。調針是在針尾端施加一個徑向外力，以矯正針尖方向，外力引起胸壁和肺組織變形，導致內應力產生。當外力消失后，存在胸壁和肺組織中內應力釋放，針尖回到原位。因此，有效調針不僅需要調整方向，而且還需要向前進針，即現行同步（調針、進針同時進行）穿刺模式，于是在針尖產生一個新的反向內應力，進而完全或部分抵消原有內應力，此時前后內應力綜合作用結果決定針尖走向，當針尖指向SPN 時，稱作內應力綜合作用最佳點（最佳點）。由于內應力大小和方向受諸多因素影響和不可精確預知，因此尋找最佳點需要多次調針、進針完成，經驗豐富術者可減少調針、進針次數。由于胸壁組織密度高、彈性差，而肺組織密度低彈性高，針尖方向主要取決于胸壁內應力，如果針尖方向明顯偏離肺結節，則需加大肺內調針和進針距離，以對抗原有的、特別是胸壁內應力，當針尖進入結節邊側，并貼近或超過結節時，此時調針、進針受到限制，以至于不得不退針、重新調針和進針，穿刺時間和并發癥隨之增加。

呼吸時胸廓與肺反向運動，進入肺組織的消融針隨呼吸實時擺動，由于擺動中心軸位于肋間隙或附近，當消融針肺內走行足夠長時，可導致針尖擺動大于SPN 移動，給精準穿刺帶來困難。正常成人平靜呼吸肺下界移動范圍2～4 cm，對于SPN 有效穿刺范圍是其中間2/3 區域，針尖或結節輕微移動都會導致穿刺成功率下降，可見現行同步穿刺模式不能消除或減少呼吸影響，是影響穿刺精度另一重要因素。

本研究采用微波針掛線法，根據肺CT 顯示針尖與結節的空間位置，通過調整兩端細線的牽拉方向和張力改變針尖的方向（調針），當針尖指向結節時，向前推送針體（進針），即序貫（調針、進針序貫進行）穿刺模式。通過調整兩端絲線張力和方向，可以改變和調整針尖方向，由于絲線兩端固定在鋪巾表面，一個大小、方向恒定的外力始終作用于針尾，使得內應力無法釋放，從而無需顧及內應力（大小、方向）對于穿刺影響；由于絲線固定在手術鋪巾表面，使得針體隨呼吸擺動消失，從而無需顧及呼吸運動對于穿刺影響；伴隨針尖接近SPN，對于SPN 的制動作用越加明顯，當針尖距離結節≤0.5 cm 時，應精細調針，謹慎進針。Tsai 等[15]早在2009年采用無菌孔巾作為支托調整針尖方向，輔助同軸針肺結節穿刺，雖然該研究未提及內應力概念，卻是最早應用序貫穿刺模式的范例，遺憾的是該方法調針、控針效率較低。

本研究試驗組穿刺成功率91.49%，與對照組比較有顯著性差異，提示試驗組通過改變絲線牽拉方向和張力，可有效調整和控制針尖方向，進而提高了微波針穿刺成功率。當針尖插入結節表層并偏離中心區域時，對于mGGN 和pGGN 仍可嘗試（結節內）徑向調針后，將針尖插入結節中心區域。反之部分SPN（結節內）調針困難，常需退針到結節邊緣，重新徑向調整針向、進針。胸膜下結節宜采用與胸膜切線平行路徑進針，此時微波針與胸壁夾角可能很小，采用針體根部紗布墊或支架輔助掛線法可協助調整針向，提高穿刺精度，一但針尖插入SPN 后，可嘗試牽拉絲線方向和張力，通過針尖徑向移動，使得SPN 脫離胸壁，減少消融時壁層胸膜損傷。

本研究試驗組肺出血發生率明顯低于對照組，其原因是當針尖遇到血管等重要結構（橫向、縱向）時，可通過改變絲線牽拉方向和張力，徑向修正針尖方向，避開血管，當針尖跨越血管后，回調絲線使針尖恢復原有位置和方向，再行進針，從而確保穿刺精度和避免血管損傷。當血管（或心臟）毗鄰結節后方時，先將針尖刺入（抓住）結節，通過掛線法撥動結節徑向移位，直至（針尖方向）與血管安全錯位后，針尖貫穿結節，保持絲線張力及結節與血管安全距離后，啟動消融過程。

綜上所述，掛線法可以通過序貫穿刺模式輔助微波針SPN 精準穿刺，提高穿刺成功率并且降低并發癥。本方法簡單、安全、有效和成本低廉，優于現行同步穿刺模式，是一種值得嘗試和推廣的肺結節穿刺方法。