玻璃體腔注射雷珠單抗輔助治療對糖尿病性黃斑水腫患者視力水平的影響

張冬愛

天津市寧河區醫院 (天津 301501)

糖尿病性黃斑水腫為糖尿病患者常見的并發癥，因糖尿病患者血糖長期控制不佳造成，其好發于中老年群體。目前，臨床治療糖尿病性黃斑水腫患者主要采用激光光凝治療、藥物治療以及手術治療等，均有一定治療效果[1]。糖尿病性黃斑水腫患者玻璃體內血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)易出現水平增加現象，而雷珠單抗是一種具有高親和性抗原相關單克隆抗體片段特點的抗VEGF生物制劑，能夠對所有生物活性形式的VEGF-A進行中和，抑制黃斑水腫的形成[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懖Ａw腔注射雷珠單抗輔助治療對糖尿病性黃斑水腫患者視力水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年4月天津市寧河區醫院收治的62例糖尿病性黃斑水腫患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組與試驗組，各31例。對照組男13例(13眼)，女18例(18眼)；年齡40～77歲，平均(54.85±6.35)歲；糖尿病病史1～15年，平均(7.58±4.26)年。試驗組男16例(16眼)，女15例(15眼)；年齡42～79歲，平均(55.97±6.59)歲；糖尿病病史2～16年，平均(7.62±4.20)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：患者及其家屬均對本研究知情，并自愿簽署知情同意書；均經熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)或者光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)確診為黃斑水腫，并經內分泌科確診為糖尿病；未進行過其他眼部治療。排除標準：治療依從性差；嚴重高血壓、心臟病等內科疾病；其他原因引起的黃斑水腫；嚴重肝腎功能不全、血液疾病。

1.2 方法

兩組術前均給予控制血壓、血糖。

對照組單純采用白內障超聲乳化術：術前30 min，使用2～3滴4%鹽酸奧布卡因滴眼液(Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.，國藥準字J20160094，規格 20 ml︰80 mg)行表面麻醉，然后輔助患者取平臥位，并對眼部及周圍皮膚進行消毒，剪開瞼裂部位敷貼，盡可能粘住睫毛，用鉤鑷(北京中鏡科儀技術有限公司，型號 EP5726)夾住下球結膜及其下方筋膜組織，固定眼球。然后于顳上方角鞏膜緣長約3.25 mm處做一3 mm切口，穿刺進入前房，注入黏彈劑(Alcon Laboratories，Incorporated，注冊證編號：國械注進20163223032)，再于角膜緣三點鐘方向做輔助側2 mm切口，將晶體前表面囊膜撕開4.5～5.5 mm的圓形切口，囊膜撕開后，可用回流型水分離技術分開囊膜與晶體核，再通過超聲乳化吸除白內障，并用負壓吸引的方式吸凈邊緣皮脂，將人工晶狀體(寧波艾克倫醫療科技有限公司，注冊證編號：國械注準20183161908，型號：EFC550)植于囊袋內，吸出黏粘彈劑，用灌注液置換出前房黏彈劑，并輕壓眼球，檢查傷口有無漏水，手術完成后，用5號平針頭在切口兩側做角膜基質水化處理，閉合傷口。并在球結膜下注射硫酸妥布霉素注射液[上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022032，規格 2 ml︰80 mg(8萬單位)]2萬U和地塞米松[重慶萊美藥業股份有限公司，國藥準字H20052450，規格 5 mg(以地塞米松磷酸鈉計)]2.5 mg ，用紗布遮住術眼，包扎。

試驗組在對照組的基礎上輔助采用玻璃體腔注射雷珠單抗治療：患者手術體位、麻醉、消毒、手術切口及人工晶狀體植入方法同對照組，人工晶狀體植入后，使用1 ml無菌注射器抽取0.2 ml雷珠單抗注射液(Novartis Pharma Schweiz AG，進口藥品注冊證號S20110085，規格 10 ml)，于顳下近6點位距角膜緣后3.5 mm處，穿刺進入玻璃體腔，緩慢注入0.05 ml雷珠單抗注射液，注射完畢后迅速拔出針頭，并使用無菌棉簽輕壓注射點，按壓2 min，手術縫合、注射藥物及包扎同對照組，同時囑患者注意休息，避免用手揉擦眼睛，遵醫囑使用眼藥水或服用消炎藥物，預防炎癥感染情況。

兩組術后結合患者年齡、生活習慣對患側眼屈光狀態及眼軸長的影響，保留0.0～1.5 D屈光度。

1.3 評價指標

(1)采用國際標準視力表[3]檢測患者術前、術后4、12、24周視力，將國際標準視力表掛于高亮處，高度與患者兩眼等高為準，患者位于視力表5 m處，面背光源觀看視力表上的“E”，單眼能看清1.0一行者為視力正常，看不清第一行的“E”，則向前移動，4 m處看清視力為0.08，3 m處看清視力為0.06，1 m處看清視力為0.02。(2)術前、術后4、12、24周采用內窺式光學相干斷層成像系統(南微醫學科技股份有限公司，注冊證編號：蘇械注準20202061405，型號：EOCT-C1-10-10)測量黃斑中心視網膜厚度。(3)術前及術后6個月，采用日本尼德克NIDEK NT-530P非接觸式眼壓計測量眼壓。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組視力水平比較

術前，兩組視力水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后4、12、24周，兩組視力水平均高于術前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組視力水平比較(度，

2.2 兩組黃斑中心視網膜厚度比較

術前，兩組黃斑中心視網膜厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組術后4周、術后12周黃斑中心視網膜厚度與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后4周、術后12周黃斑中心視網膜厚度均薄于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后4、12、24周黃斑中心視網膜厚度均薄于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組黃斑中心視網膜厚度比較

2.3 兩組眼壓比較

兩組術前眼壓比較，差異無有統計學意義(P>0.05)；術后6個月，試驗組眼壓低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組眼壓比較

3 討論

糖尿病可導致患者眼部各組織發生病變，而視網膜病變是糖尿病患者最嚴重的眼部并發癥之一，其中黃斑水腫是糖尿病患者白內障術后視力低下的主要原因，具有多因素且復雜的發生過程[4]。而增生前期黃斑水腫的發展呈彌漫性，其中以囊性水腫最多，患者視網膜水腫區呈綢緞樣反光，視網膜增厚，視網膜內可見蜂窩狀的分隔及血管暗影，有的小囊可以十分薄，甚至形成裂孔，影響患者視功能。目前，國內外多采取激光治療糖尿病性黃斑水腫患者，但激光治療本身具有限制性，只能幫助患者穩定視力水平，無法恢復已經喪失的視力[5-6]。白內障超聲乳化手術是目前白內障顯微手術的常規方式，具有切口小、微創、組織損傷少、手術時間短等優勢，廣泛應用于治療眼部疾病患者中。白內障超聲乳化手術對患者的視力水平具有改善作用，但對治療糖尿病性黃斑水腫患者的效果不明顯，且易增加術后前房纖維滲出、感染等并發癥的發生率，進而影響視力恢復。

VEGF抑制劑是一種新型抗新生血管生成靶向藥物，通過發揮拮抗作用，抑制新生血管生成，使血管通透性降低，最終起到吸收視網膜內滲液和改善黃斑水腫的作用[7]。目前，臨床主要采用抗VEGF藥物治療糖尿病性黃斑水腫導致的視力下降[8-9]。分析原因為，雷珠單抗屬于眼科生物制劑，具有藥效強、療程短的特點[10]。其對VEGF的所有異構體均具有特異性和親和力，可促進黃斑水腫吸收，恢復黃斑原本形態，最大限度使患者視力水平恢復至最佳。其常用于治療老年性脈絡膜新生血管引起的黃斑水腫、老年性黃斑病變以及新生血管出血等患者。

本研究結果顯示，術后4、12、24周兩組視力水平均高于術前，且試驗組視力水平高于對照組；試驗組黃斑中心視網膜厚度薄于對照組；術后6個月，試驗組眼壓低于對照組。這一結果提示糖尿病性黃斑水腫患者應用玻璃體腔注射雷珠單抗輔助治療的效果理想，可提高患者視力水平，使黃斑中心視網膜厚度變薄，降低眼壓。分析原因為，雷珠單抗屬于人源化重組抗血管VEGF單克隆抗體片段Fab部分，可抑制血管VEGF的活性，控制內皮細胞增生，降低血管通透性，從而減少新生血管的形成，抑制眼部毛細血管滲漏性，減輕黃斑部的水腫，進而減薄黃斑中心視網膜厚度，促使黃斑恢復原來形態，達到穩定或提高視力的效果。

綜上所述，糖尿病性黃斑水腫患者采取玻璃體腔注射雷珠單抗輔助治療的效果理想，能夠促進黃斑水腫吸收，使黃斑中心視網膜厚度變薄，眼壓降低，有效提高患者視力水平。