閉合復位經皮克氏針內固定聯合中藥熏洗2號方治療肱骨髁上骨折患兒的臨床效果

蔡秀英，李炳鉆，王建嗣，葉萍萍

福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院小兒骨科 (福建泉州 362000)

肱骨髁上骨折指發生在肱骨遠端外髁及內髁上方2～3 cm處的骨折，多見于3～10歲的兒童，通常由不慎摔倒或高處跌落所致，占兒童全部肘部損傷的75%[1]。兒童在發生肱骨髁上骨折后，其肘部疼痛明顯，并出現腫脹畸形、關節活動功能受限等情況，局部癥狀較為明顯，加之易合并血管神經損傷，因此，在患兒受傷早期若未及時采取有效的治療措施，不僅會延緩骨折愈合的進程，還容易造成缺血性肌攣縮，甚至導致肘內翻等畸形的發生，嚴重影響患兒的生命質量，給患兒及其家庭帶來不良影響[2]。目前，肱骨髁上骨折患兒的治療方案主要有2種，若為開放性骨折多采用手術治療，若為閉合性骨折則需根據患兒的骨折程度及影像學檢查結果等采取手法復位、牽引固定等方式治療，必要時采取手術治療[3]。骨折在中醫學中屬于“骨斷筋傷”范疇，由外傷引起的骨折導致局部筋脈遭到損壞，營血離經成瘀，從而阻滯脈絡，氣血運行不暢，最終發生疼痛、腫脹等癥狀，對其的治療當以活血生新、化瘀消腫鎮痛為主。相關研究表明，手術聯合藥膏敷貼、熱熨、熏洗等不僅能夠有效緩解骨折患者的術后疼痛，而且有助于軟組織的修復及傷口的愈合，利于促進患肢功能的恢復[4-6]。基于此，本研究主要探討閉合復位經皮克氏針內固定聯合中藥熏洗2號方治療肱骨髁上骨折患兒的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2019年6月福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院收治的120例肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，根據患兒家屬的治療意愿將其分為對照組和試驗組，各60例。試驗組平均年齡(6.03±2.42)歲；男42例，女18例；受傷原因，摔傷38例，交通事故傷16例，高處墜落傷6例；骨折類型，伸直型56例，屈曲型4例；Gartland分型，Ⅰ型12例，Ⅱ型21例，Ⅲ型27例；受傷部位，左側39例，右側21例。對照組年齡平均(5.96±1.21)歲；男48例，女12例；受傷原因，摔傷36例，交通事故傷14例，高處墜落傷10例；骨折類型，伸直型57例，屈曲型3例；Gartland分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型30例，Ⅲ型19例；受傷部位，左側36例，右側24例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患兒家屬已簽署知情同意書。

納入標準：根據病史、體格檢查及影像學資料等確診為肱骨髁上骨折；無鄰近關節骨折；新鮮骨折，傷后24 h內就診；閉合性骨折；單側肱骨髁上骨折。排除標準：病理性骨折；術前合并嚴重血管、神經損傷；傷前存在肘關節功能障礙；病歷資料不完整；未完成隨訪。

1.2 方法

對照組予以閉合復位經皮克氏針內固定治療，具體如下。(1)手法復位：患兒取仰臥位，采用靜脈全身麻醉或臂叢麻醉；常規消毒、鋪巾后由2名助手分別握住患肢的上臂中段和前臂中下段，先順著畸形的方向進行拔伸牽引，糾正骨折的重疊與旋轉畸形，然后術者再將兩手掌分別置于患兒骨折遠端內側和近端外側，推擠斷端使尺橈偏畸形得到糾正；最后再根據骨折類型進行復位；針對伸直型骨折，術者應兩手拇指將骨折遠端向前推，余指將骨折近端握住并往后方牽拉，此時讓助手在牽引下緩慢將肘關節屈曲并維持屈肘位；而屈曲型骨折的操作步驟與伸直型骨折完全相反。(2)穿針固定：術者在C型臂X線機(德國Ziemh公司，型號 Ziehm8000型)透視下確認患兒的復位效果滿意后，先由助手固定住骨折端，將肘關節屈至90°，再經皮自肱骨外髁處與肱骨干約45°向內上方穿入1枚直徑為2.0 mm的克氏針，再經皮自肱骨內上髁處交叉穿入第2枚直徑相同的克氏針(此時應注意用手按住肱骨內上髁后緣，以避免損傷尺神經)，以穿透對側骨皮質為宜，將骨折端交叉固定；在透視下確認克氏針固定滿意，且肘關節屈伸不受影響后，將皮外的針剪斷，針尾折至90°留于皮外；消毒包扎后將患肢屈曲成90°，使用石膏托固定制動。(3)術后給予常規消炎、消腫、鎮痛等治療，并定期換藥消毒處理傷口以預防感染，同時指導患兒進行簡單的肘部功能康復訓練；若無特殊情況發生，術后1個月拆除石膏托，并拔除克氏針，同時指導患兒進行肘部屈伸鍛煉。

試驗組在對照組治療基礎上予以中藥熏洗：在拆除石膏托及克氏針后，待內外側髁處的針眼閉合后使用正骨醫院協定熏洗2號方對患兒患肢進行熏洗，組方為伸筋草15 g、澤蘭10 g、桂枝10 g、歸尾10 g、三棱10 g、莪術10 g、海桐皮15 g、薏仁根15 g、透骨草15 g、芒硝30 g、紅花15 g、山楂10 g，加水2 000 ml并煮沸20 min后，將藥液裝入盆內，使用蒸汽熏洗患肢肘關節處，待藥液溫度適宜后再用其擦洗患處；每次熏洗30 min，2次/d，持續治療1個月。

兩組術后均隨訪10～14個月。

1.3 評價指標

(1)治療效果：統計兩組骨折愈合情況、骨折愈合時間、患肢功能鍛煉時的疼痛程度(術后第45、59天使用面部表情評分法評估患肢被動鍛煉時的疼痛程度，分值0～5分，0分提示未感疼痛，5分提示最痛)。(2)肘關節功能恢復優良率：術后12個月，使用肘關節功能恢復評定標準[5]從骨折愈合、肘關節畸形及活動情況等方面評價臨床療效；優為患兒骨折愈合情況好，肘關節活動正常不受限，未見畸形；良為患兒骨折愈合良好，肘關節活動未受明顯影響，未見畸形；中為患兒骨折愈合良好，肘關節活動功能恢復一般，無畸形；差為患兒骨折愈合，但肘關節活動功能恢復較差，可見畸形和后遺癥；優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(3)并發癥發生情況：記錄兩組并發癥發生情況，包括針眼感染、缺血性肌攣縮及骨化性肌炎等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

所有患兒手術均順利完成，且治療后，骨折均愈合。試驗組骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后第45、59天的疼痛程度評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組肘關節功能恢復優良率比較

試驗組優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肘關節功能恢復優良率比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較

兩組均未發生針眼感染、缺血性肌攣縮及骨化性肌炎等并發癥。

3 討論

小兒在跌倒時若肘關節處于半屈曲或伸直位，并以手掌撐地時，暴力會經前臂迅速傳至肱骨下端，造成肱骨髁向后移位，而重力將肱骨干推向前方，最終導致伸直型肱骨髁上骨折。若肘關節在屈曲位跌倒，并以肘部觸地，此時暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，造成髁上骨折后遠端向前移位，會導致屈曲型肱骨髁上骨折。針對肱骨髁上骨折患兒，若處理不當將嚴重影響患兒的身心健康。

臨床上治療肱骨髁上骨折患兒的主要方法包括手法整復夾板或石膏外固定、閉合復位聯合克氏針內固定及切開復位內固定等。在手法復位后使用石膏或夾板等外固定的方法，雖操作簡易、耗費較少，但后期存在骨折復位丟失的風險；加之，患兒需長期臥床休養，而患兒一般好動且難以配合，拆除石膏后若處理不當易出現肘關節屈伸、旋轉功能障礙。切開復位內固定雖然固定效果較好，但在手術過程中易損傷斷端周圍的軟組織及骨骼，有引發感染、骨化性肌炎等的可能，會對患兒后期的生長發育及外形的美觀造成不良影響[7]。而閉合復位聯合經皮克氏針內固定具有治療費用少、內固定牢靠穩固、并發癥發生率低的優勢。相關研究表明，采用閉合復位經皮克氏針內固定治療肱骨髁上骨折患兒的手術時間、骨折愈合時間及并發癥發生率均優于切開復位內固定[8-9]。李海波[10]的研究也指出，閉合復位經皮克氏針固定治療肱骨髁上骨折患兒具有較好的效果。

肱骨髁上骨折患兒在接受經皮內固定治療后，需長時間休養，而長期的關節制動可能會引起骨折處血腫機化和肌肉進行性攣縮；加之患兒的自主協作能力弱，很難開展有效的功能鍛煉，更易導致并發癥的發生，造成肘關節功能恢復不佳，因此，術后對其開展有效的康復工作至關重要。目前，臨床用于輔助患兒術后肘部功能恢復的方法包括游戲式功能鍛煉、中藥熏洗、手法治療等。中藥熏洗通過利用中藥熱蒸汽熏洗患處，待藥液溫度適宜后再擦洗患處，從而起到活血通經、舒經活絡、消腫散瘀的作用。近年來，隨著對血液流變學、組織形態學及分子生物學的深入研究，中藥熏洗的作用不斷得到證實。中藥熏洗以藥液、機械以及溫度充當媒介在患處發揮作用，可顯著改善患處的血液循環，從而對機體產生治療效果[11]。本研究使用的正骨醫院協定熏洗2號中的海桐皮、伸筋草可活血祛瘀、舒筋通絡、鎮痛，

透骨草可消腫鎮痛、收斂創面，三棱、莪術可行氣活血鎮痛，歸尾、紅花可活血破淤，澤蘭、桂枝、薏仁根、芒硝、山楂同配伍可軟堅散結、散癰利水消腫；全方配伍得當，共奏活血通經、軟堅散結、舒筋活絡之功效，適用于陳舊傷或骨折、脫位水腫機化后關節僵硬、拘緊攣縮等癥。

本研究結果顯示，治療后，兩組均骨折愈合，試驗組骨折愈合時間短于對照組，術后第45、59天的疼痛程度評分均低于對照組，肘關節功能恢復優良率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組均未發生并發癥。

綜上所述，采用閉合復位經皮克氏針內固定治療肱骨髁上骨折患兒的效果較好，在術后同時聯合中藥熏洗治療，更有利于縮短骨折愈合時間，減輕疼痛程度，促進肘關節功能恢復。