超聲引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對老年股骨轉子間骨折患者術后效果的影響

熊潤萍，唐婷，許晶

江西省高安市中醫院麻醉科 (江西高安 330800)

老年人的生理功能會隨年齡的增長而出現不同程度的減退，且常伴隨骨質疏松，而當股骨負重大時，其在外力作用下極易出現股骨轉子間骨折。外科手術是治療股骨轉子間骨折患者的主要方法，但老年患者機體耐受性較差，且多伴隨高血壓等基礎疾病，導致手術風險增加，影響患者的術后恢復效果[1]。蛛網膜下腔阻滯麻醉復合硬膜外麻醉屬于常規的麻醉方式，但麻醉起效時間慢、維持時間短，且對患者血流動力學有一定的不良影響。坐骨神經麻醉阻滯是常用的局部麻醉方式，通過將局部麻醉藥物注射至坐骨神經旁，起到暫時性地阻滯患者坐骨神經傳導功能的效果。腰叢神經阻滯可經腰大肌間隙入路，使麻醉藥物通過被擴張的腹膜后隙流向對側，產生對側麻醉效果。為更好地阻斷老年股骨轉子間骨折患者的手術區域的傳入神經感應，本研究選擇腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉，同時在超聲引導下進行麻醉穿刺，旨在避免意外損傷坐骨神經與腰叢神經，從而提高穿刺操作的準確性，降低對血管的損傷風險[2]。基于此，本研究探討超聲引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對老年股骨轉子間骨折患者術后效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1—12月就診于江西省高安市中醫院的60例老年股骨轉子間骨折患者作為研究對象，按麻醉方式的不同將其分為對照組與試驗組，每組30例。對照組女13例，男17例；年齡61～78歲，平均(70.21±1.56)歲；致病原因，交通事故13例，高處墜落9例，意外跌倒8例。試驗組女18例，男12例；年齡60～79歲，平均(70.84±1.96)歲；致病原因，交通事故12例，高處墜落9例，意外跌倒9例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：X線顯示股骨轉子間有明顯骨折線；年齡60～80歲；美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：伴有肝、腎、心等臟器功能嚴重不全；合并免疫系統疾病；凝血功能異常。

1.2 方法

對照組給予蛛網膜下腔阻滯麻醉復合硬膜外麻醉：協助患者擺放健側臥位，以L3～L4腰椎間隙為穿刺點，以穿刺點為中心由里向外消毒周邊皮膚，范圍約為15 cm；進針，當可見透明清亮的腦脊液流出后，再將0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格 10 ml︰100 mg)注入蛛網膜下腔，注射劑量為1.6～2.0 ml，然后退出穿刺針，再準確放置4.0 cm的硬膜外導管；在間隔15 min后確定阻滯平面，并追加1%利多卡因(上海浦津林州制藥有限公司，國藥準字H41022244，規格 10 ml﹕0.2 g)與羅哌卡因，劑量分別為5 ml、1.6～2.0 ml，間隔給藥直至手術結束。

試驗組在超聲引導下給予腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉，超聲設備選擇便攜式彩色超聲儀(汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司，型號CTS-5500)，超聲探頭頻率為4～8 MHz，具體方法如下。(1)腰叢神經阻滯麻醉：先協助患者擺健側臥位，然后使用超聲儀矢狀位掃描L3～L4椎間，獲得腰大肌間隙與橫突部位圖像，再定位兩側骼前上棘最高點及其連線背部正中點下移1.5 cm處、阻滯側水平4 cm處，將此處作為穿刺點，以穿刺點為中心由里向外消毒周邊皮膚，范圍約為15 cm；然后在患者小腿上安裝電極，刺激電流為1 mA，頻率為2 Hz；將超聲探頭垂直于體表輔助定位，穿刺針尖緊貼探頭，在超聲引導下于腰肌間隙靠近腰叢神經處進針；穿刺成功的標準為患者股四頭肌出現典型收縮，此時減小刺激電流至0.4 mA，如回抽未見血液，需要及時靜脈注射0.375%羅哌卡因，劑量為30 ml。(2)坐骨神經阻滯麻醉：協助患者擺健側臥位，使用超聲儀在坐骨結節、股骨大轉子連接中點區域進行掃描，定位骼后上棘、股骨大轉子連線正中下方3 cm處，并以其為穿刺點，經超聲引導進針至腰肌間隙接近坐骨神經處；穿刺成功標準為患者出現足背伸、足跖屈，此時減小電流至0.4 mA，如回抽未見血液，及時靜脈注射0.375%羅哌卡因，劑量為20 ml。

1.3 臨床評價

(1)記錄兩組運動神經阻滯、感覺神經阻滯的起效時間、維持時間。(2)比較兩組術后各項指標，包括免疫球蛋白指標(IgG、IgE、IgM)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組神經阻滯起效時間、維持時間比較

試驗組運動神經、感覺神經阻滯的起效時間均較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組運動神經、感覺神經阻滯維持時間均較對照組長，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組神經阻滯起效時間、維持時間比較

2.2 兩組術后免疫球蛋白指標、MAP、HR比較

術后，試驗組的IgG、IgE、IgM水平均較對照組高，MAP、HR水平均較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后免疫球蛋白指標、MAP、HR比較

3 討論

股骨轉子間骨折在臨床中較為常見，且以老年患者居多。老年骨折患者的臥床時間較長，導致其易發生深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發癥，進而增加發生心腦血管意外的風險，故臨床建議老年患者應盡早手術、盡早離床。老年患者的機體功能退化嚴重，且常伴隨各類基礎病，加之手術創傷大，給予蛛網膜下腔阻滯麻醉復合硬膜外麻醉易導致其術后血流動力學指標波動過大，影響骨折的愈合[3]。因此，臨床需要找尋一種安全、有效的麻醉方式，以便降低老年患者的麻醉和手術風險，改善老年患者的預后。

本研究結果顯示，試驗組運動神經、感覺神經阻滯的起效時間均較對照組短，維持時間均較對照組長(P<0.05)。這一結果說明，在超聲引導下給予老年股骨轉子間骨折患者腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉能夠縮短麻醉藥物起效時間，延長神經阻滯麻醉時間；該麻醉方式屬于局部麻醉方式的一種，僅在單側起效，且能有效維持患者的血流動力學指標，并減少麻醉藥物對循環、呼吸系統的影響，可為患者術后骨折愈合、機體恢復奠定良好基礎[4]；同時，該麻醉方式在超聲引導下，能提高穿刺的準確性，有助于良好調節穿刺深度與方向，避免針頭誤傷血管、神經，且在麻醉藥物注入后，可實時監測藥物擴散情況，有助于保證藥物的有效浸潤，促使麻醉藥物快速起效并長效維持[5]；此外，在腰叢復合坐骨神經處實施阻滯麻醉能阻斷大腿、膝關節和小腿的痛覺、運動，有助于保證麻醉效果，避免麻醉影響患者的免疫功能和血流動力學指標。本研究結果顯示，試驗組的IgG、IgE、IgM水平高于對照組，MAP、HR水平低于對照組(P<0.05)，說明在超聲引導下予以老年股骨轉子間骨折患者腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉能夠促進其術后免疫功能的恢復，減輕對患者血流動力學指標的影響。

綜上所述，在超聲引導下給予老年股骨轉子間骨折患者腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉，有助于縮短其術中麻醉起效時間，且能延長麻醉維持時間，同時有助于促進患者術后免疫功能的恢復，且對患者血流動力學影響較小。