重慶市某三甲醫院消毒供應中心純化水細菌污染情況和消毒效果調查

蔡婷婷，趙錫麗(通信作者)

重慶醫科大學附屬第二醫院消毒供應中心 (重慶 400010)

國家衛健委2016年12月發布的行業標準WS 310.1-3[1-3]規定，消毒供應中心(central sterile supply department，CSSD)清洗醫療器械、器具、物品的過程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗4個流程，清洗用水有自來水、熱水、軟水及純化水。自來水水質應符合GB 5749-2006[4]的規定，終末漂洗用水應使用純化水，電導率應≤15 μS/cm(25 ℃)。水質是醫療器械再處理各個階段中的重要考慮因素，近年來，陸續有研究表明，洗滌用水尤其是純化水，受細菌污染嚴重[5-7]，但行業標準卻未對純化水水質、細菌菌落數指標提出要求。為了解重慶市某三甲醫院CSSD純化水的細菌污染狀況，自2020年4月14日至8月4日，我們對該院CSSD純化水細菌菌落數指標進行了檢測，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1調查對象

重慶市某三甲醫院CSSD初始端及終端(使用點)純化水。

1.1.2制水設備

本研究的制水設備為天創醫用清洗純化水處理設備，該設備主要由石英砂過濾器、活性炭過濾器、軟化器、精密過濾器、高壓泵、二級反滲透系統、抑菌系統、純化水箱、控制箱組成。按照設備說明要求，在該醫用純化水設備正常運行時，應每周對其進行1次水樣測試，當發現細菌超標時，應立即進行消毒；在細菌指標合格的情況下，須用2‰的過氧乙酸溶液每3個月對循環系統進行1次消毒。此外，應根據水質和使用頻率更換設備耗材，說明書建議更換周期為：石英砂24個月，活性炭6～12個月，樹脂12個月，反滲膜12個月，線芯3～6個月，微孔6～12個月，紫外燈12個月。在設備運行前和運行過程中，每天應做2次余氯檢測，要求碳濾器出口余氯<0.1 mg/L；在設備運行過程中，每周應做1次硬度檢測，要求軟化器出口水硬度≤17 ppm。

1.2 采樣與檢測

1.2.1采樣點設置

該院CSSD去污區共2個終末漂洗池水龍頭及1個高壓水槍(為一級純化水使用終端)，共設置3個采樣點；水處理間一、二級純化水產水處(初始端)，共設置2個采樣點；將其分別命名為1號終末漂洗池純化水、2號終末漂洗池純化水、高壓水槍純化水、一級純化水制水點純化水、二級純化水制水點純化水。

1.2.2采集時間

采集純化水設備制水前，即在純化水箱中放置了整晚未使用的水，以及純化水設備制水后，即新生產出儲存在純化水箱中的純化水。

1.2.3采樣方法

全程按照無菌操作要求執行，用75%乙醇溶液擦拭采樣點的水龍頭2遍，作用3 min，再打開水龍頭，放水20 s后，用無菌痰培養杯收集樣本15 ml，運用無菌技術立即關閉培養杯，及時送微生物室進行檢測。

1.2.4檢測方法

取采集好的純化水1 ml，使用薄膜過濾法將純化水通過孔徑0.45 μm的微孔濾膜過濾，隨后取出濾膜，將菌面朝上，貼于R2A瓊脂培養基表面，之后將培養皿倒置后在35 ℃培養箱中培養7 d并進行菌落計數。

1.2.5判定標準

按照GB 5749-2006[4]結果判定細菌總數≤100 cfu/ml為合格。

2 結果

2.1 純化水設備制水前、后的細菌總數

純化水設備制水前、后的純化水細菌總數存在超標的情況，部分取樣點制水后純化水細菌總數有明顯下降，見表1。使用余氯測試劑測試純化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；純化水硬度>102 ppm，硬度超標，為降低水質硬度，將加鹽量從每周二、五分別加鹽20 kg調整為每周二加鹽20 kg、周五加鹽30 kg。

表1 純化水設備制水前、后的細菌總數(cfu/ml)

2.2 調整加鹽量后純化水設備制水后的細菌總數

調整加鹽量后，純化水設備二級純化水制水點、2號終末漂洗池處制水后的純化水細菌總數仍超標，且細菌數量有所上升；1號終末漂洗池處制水后的純化水細菌總數下降至正常范圍；高壓水槍處制水后的純化水細菌總數無明顯改變，見表2。使用余氯測試劑測試純化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；純化水硬度>102 ppm，硬度仍超標，因此聯系廠家更換水處理機耗材(線芯、微孔、紫外線燈、石英砂、活性炭、樹脂、反滲膜)，并清洗鹽桶及儲水罐，將加鹽量調整為每周二、五各加鹽50 kg。

表2 調整加鹽量后純化水設備制水后的細菌總數(cfu/ml)

2.3 更換水處理機耗材后純化水設備制水后的細菌總數

更換水處理機耗材后，純化水設備一、二級純化水制水點制水后的純化水細菌總數均在正常范圍內；1號終末漂洗池處制水后的純化水細菌總數有所上升，但仍在正常范圍內；2號終末漂洗池處制水后的純化水細菌總數仍超標；高壓水槍處制水后的純化水細菌總數有所下降，但仍超標，見表3。使用余氯測試劑測試純化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；純化水硬度<1 ppm，合格；為控制純化水的細菌污染水平，聯系設備廠家，予以安裝含氯消毒劑加藥裝置1臺，在純化水罐進水處添加5% 84消毒液，制水時將消毒劑泵入新產生的純化水中，利用低濃度含氯消毒劑對純化水、儲水罐及管路進行消毒。

表3 更換水處理機耗材后純化水設備制水后的細菌總數(cfu/ml)

2.4 安裝含氯消毒劑加藥裝置后純化水設備制水后的細菌總數檢測結果

安裝含氯消毒劑加藥裝置后，純化水設備制水后的純化水細菌污染水平有明顯改善，見表4。

表4 安裝含氯消毒劑加藥裝置后純化水設備制水后的細菌總數(cfu/ml)

3 討論

3.1 純化水被細菌污染的危害

內毒素是革蘭陰性菌細胞壁上的脂多糖，會在細菌生長、分裂和死亡過程中被釋放到環境中[7]。當內毒素通過消化道進入人體時，其并不會對人體產生危害；但當內毒素通過注射等方式進入血液時，則會引起發熱、微循環障礙、內毒素休克及彌散性血管內凝血等臨床癥狀[8]，甚至會誘發機體出現嚴重的休克并致死亡[9]，此外，當復用手術器械表面的內毒素接觸患者體液、血液或腦脊液時，會導致患者體溫升高甚至更嚴重的后果[8]。有研究表明，若使用了細菌菌落數超標的水漂洗醫療器械，則可造成已消毒或滅菌的器械傳播疾病[10]。與微生物不同，內毒素不能通過消毒或滅菌過程被破壞。因此，若用于終末漂洗的純化水中內毒素含量高，或者內毒素殘存在被清洗的物品上，均可能導致醫院感染等不良事件的發生。

3.2 純化水細菌菌落數超標的原因分析

3.2.1純化水處理系統被污染

純化水處理系統在移除氯的同時會使細菌繁殖能力增高。反滲透系統作為CSSD用水設施的關鍵部分，其主要功能是去除水中的離子、細菌及熱源等。然而，反滲透系統可被細菌污染，通常是由細菌吸附和生長污染、大分子顆粒物附著污染和無機物沉淀污染幾種類型共同作用的結果。在制水、輸送等環節，若長期連續使用制水設備管道、濾膜、儲水罐等而不對其進行消毒處理，將有細菌不斷滋生，甚至形成生物膜，嚴重影響供水質量，且隨著時間延長，細菌數量逐漸增多[11]，因此，經反滲透系統處理的水仍然會出現細菌菌落數超標的情況。

3.2.2自來水被污染

我們使用余氯測試劑測試自來水余氯含量，結果發現<0.05 mg/L，低于我國用戶水龍頭水對余氯量的限定值[12]。盡管出廠水通過加氯消毒，其中大量細菌已被殺死，甚至使管網水維持一定余氯量以繼續保持消毒的作用，但用水終端內的余氯過低，不足以達到殺菌的目的，仍會出現細菌菌落數超標的問題，而自來水中過量的細菌、病毒等微生物會污染反滲透膜，加速膜耗損，造成反滲透膜提前老化、損傷，影響反滲透膜的過濾能力，需要管理人員定期定量投加消毒劑，對水進行二次消毒[13]。

3.3 建議

在清洗醫療器械的過程中，水中的某些成分會對器械造成一定的損害。安裝加藥裝置后，雖然檢測純化水細菌總數合格，但加入的藥物為含氯制劑，使用這種含消毒劑的純化水對器械進行終末漂洗，一方面會損害器械，另一方面，殘留的化學消毒劑可能引起患者熱原反應[10]。鑒于此，我們可采用加熱法定期對純化水處理系統進行熱消毒，或加裝臭氧消毒裝置對純化水進行消毒，以上方式均可使純化水細菌數達標(但值得注意的是，采用加熱法消毒純化水處理系統，需更換耐熱管道，耗資較多，可酌情選擇；而加裝臭氧裝置又難免會發生臭氧外泄等情況，因此應使裝置遠離操作人員)；此外，建議醫院定期對CSSD清洗用水進行細菌菌落數監測，并加強對自來水的管理，CSSD按時維護水處理設備，及時更換耗材，定期監測水質，以保證醫療器械再處理的安全性。