兒童癌癥幸存者向成人醫療過渡準備的最佳證據總結

錢佳藝，翟曉文，王穎雯，黃海英，段明霞，杜順順，成磊

美國國家癌癥研究所對幸存(Survivorship)的定義為：癌癥患者從治療開始直至生命終止的狀態[1]。隨著兒童癌癥綜合治療水平日益提高，患兒長期無病生存率大幅度提升，兒童癌癥幸存者數量在逐年增加。然而在邁向成年的過程中，該人群受疾病和治療的遠期影響，是多系統并發癥和再發癌癥的高風險者。同時其需經歷從兒童向成人身心巨大轉變，需要適應成人醫療模式，學習自我健康管理。其中，以兒童為中心的醫療保健到以成人為中心的醫療保健過渡時期被認為是一個關鍵階段。增強兒童癌癥幸存者過渡準備度，可減少不必要的疾病隨訪脫軌及不利的健康結局，從而提升該人群的生活質量[1]。目前國內此方面的研究較少，本研究通過系統檢索國內外關于提升兒童癌癥幸存者向成人醫療過渡準備度的研究，并運用循證方法形成最佳證據，為在我國制訂和開展相關臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 中文檢索詞為：兒童，兒科，青少年；癌癥，腫瘤，白血病，淋巴瘤，腦瘤，肝母細胞瘤，神母細胞瘤，神經母細胞瘤；過渡。英文檢索詞為：child，childhood，children，pediatric，pediatrics，adolescent，adolescence；cancer，tumor，malignancy，oncology，leukemia，lymphoma，hepatoblastoma，neuroblastoma，neuroblastoma；transition。根據證據金字塔“6S模型”，依次檢索澳大利亞JBI循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、BMJ、UpToDate等循證數據庫；醫脈通、美國國立臨床診療指南數據庫(NGC)、加拿大安大略注冊護士網(RNAO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)等指南庫；Wiley online library、PubMed、Web of Science、CINAHL、中國知網、萬方數據、維普網、中國生物醫學文獻服務系統等數據庫；美國兒童腫瘤協作組(COG)、美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)等專業學會網站。檢索時限為建庫至2020年6月30日。

1.2文獻納入和排除標準 納入標準：①研究對象為兒童癌癥幸存者或研究人群中包含兒童癌癥幸存者；②涉及到提升兒童癌癥幸存者向成人醫療過渡準備度的推薦建議、干預因素；③文獻類型為指南、系統評價、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐和專家意見；④文種為中文或英文。排除標準：研究計劃書或報告書、會議摘要、登記在冊尚未完成的研究、與主題無關的文獻。

1.3文獻質量評價 由3名研究者根據文獻類型對文獻質量進行評價。①臨床實踐指南采用臨床指南研究與評價系統(AGREEⅡ)[2]進行質量評價。②系統評價及專家意見分別采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的文獻質量評價工具[3-4]進行質量評價。

1.4證據質量評價 對來源于JBI的證據，直接應用其證據分級和推薦級別；對于其他非JBI來源的證據采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[5]對證據進行評價和級別劃分。預分級后采用德爾菲專家咨詢法，于2020年12月至2021年2月，邀請國內4所三級醫院16名兒童腫瘤專科醫療、護理/管理及社工進行咨詢。其中醫生5人，護士長7人，護士3人，社工1人。男1人，女15人；年齡34～50(39.62±5.37)歲；博士4人，碩士5人，本科7人；中級職稱14人，副高2人；工作年限7～32(16.06±8.60)年。專家結合證據內容和臨床實踐經驗對每條證據的重要性采用Likert 5級評分，并提出證據呈現形式的修改意見，根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定證據的推薦強度(A級為強推薦，B級為弱推薦)。研究團隊根據專家反饋意見對證據表述進行修改并最終確定證據的推薦強度。問卷以電子版或當面形式發放，回收后采用SPSS22.0軟件進行描述性統計分析，計算均數、標準差、變異系數和專家協調系數等。

2 結果

2.1文獻納入結果 共納入25篇文獻，包括10篇指南[6-15]、8篇系統評價[16-23]、6篇專家意見[24-29]和1篇證據總結[30]。文獻涉及主題包括過渡準備的目的(3篇)、干預時機(1篇)、評估過渡準備度(6篇)、患兒準備(12篇)、家庭準備(3篇)、醫療系統準備(9篇)、效果評價(4篇)。

2.2文獻質量評價結果 本研究共納入10篇指南[6-15]，指南的范圍和目的、制定的清晰性以及編輯的獨立性得分均>60%，指南的牽涉人員、制定的嚴謹性得分均>30%，予以納入。8篇系統評價[16-23]均非基于臨床隨機對照試驗，存在的主要方法學質量問題是提取資料時減少誤差的措施、結果綜合的方法、發表偏倚的可能性存在“不清楚”。6篇專家意見[24-29]均未能描述所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方。1篇證據總結[30]來自JBI數據庫。以上25篇文獻經評價后質量均較好，經研究團隊討論后確定納入。

2.3德爾菲專家咨詢和推薦等級確定 2輪德爾菲專家咨詢問卷回收率為100%。專家權威系數0.724，專家對各條目的重要性均分≥4分，變異系數均≤0.25；第1輪專家協調系數Kendall′sW=0.151，P<0.01；第2輪Kendall′sW=0.202，P<0.01。共有7人次提出修改建議。綜合專家意見，對4個條目的表述進行修改。研究團隊對專家提出的推薦等級進行匯總討論，并最終確定各條證據的推薦等級。

2.4證據描述及匯總 共形成23條最佳證據，其中過渡準備的目的1條、干預時機1條、評估過渡準備度3條、患兒準備5條、家庭準備2條、醫療系統準備8條、效果評價3條。證據級別均為Level 5、內容和推薦等級見表1。

表1 兒童癌癥幸存者向成人醫療過渡準備度的最佳證據

3 討論

隨著兒童癌癥幸存者增加和年齡增長，如何在專科化的成人醫療模式中實現對兒童癌癥多系統遲發效應的預防和監控，讓患兒走出對父母的依賴，逐漸承擔起對自身健康的責任，從而具備參與成人醫療模式所要求的主動和協作能力，迫切地需要關注兒童癌癥幸存者向成人醫療過渡這一關鍵時期。本研究形成23條最佳證據，涵蓋過渡準備的目的、干預時機、評估過渡準備度、患兒準備、家庭準備、醫療系統準備、效果評價7個方面。

從證據等級看，本研究納入的有關兒童癌癥幸存者向成人醫療過渡的證據以專家意見或基于描述性研究/專家意見的系統評價和指南為主，證據等級較低。這在一定程度上與本研究的主題偏社會人文而較難開展干預性研究有關，但也反映出國際上目前該領域的研究以描述性研究為主。對國內數據庫系統檢索發現，國內文獻主要以文獻綜述[31]或對幸存者某一方面特征[32-33]為主，尚未檢索到有關過渡準備度相關的指南、系統評價等本土證據，提示迫切需要關注該人群，開展我國醫療和臨床情境下的提升兒童癌癥幸存者向成人醫療過渡準備度的高質量研究。

從證據內容看，由于證據均來自國外，在實際應用中需考慮我國不同的醫療制度、臨床情境、文化背景、家庭觀念和對兒童癌癥的態度，需要考慮生理、心理、認知等因素，推動證據落地。首先，需提高患兒及其家庭對過渡準備的認識。在我國文化下，兒童往往被視為家庭的延續，家庭的保護甚至溺愛可在一定程度上阻礙兒童癌癥幸存者過渡準備的發展，致其自我管理需求與實際尋求專業保健行為的發展不平衡[34]。因此，需要支持家庭照顧者角色轉變，助其早期參與孩子的過渡準備，如通過基于復發風險的分層健康教育提升其對健康風險和終身隨訪重要性的認識。第二，需要建立起相關的流程和系統保證體系。過渡的屬性是主動的、有計劃的、且需要多學科共同配合的過程。雖然明確的過渡時間應根據不同患兒的疾病和心理特點來決定，但在從以家庭為中心的兒科醫療模式進入到獨立專科化的成人醫療模式前，可借鑒發達國家的做法對目標人群進行培訓，如在加拿大12歲以上的慢病(包括癌癥幸存者)兒童即開始接受由專業團隊組織的過渡準備度提升能力訓練[35]。此外，可根據當地區域的社會經濟醫療水平開發合適的過渡模式，開展標準化的準備度評估，發現可干預的影響因素，制訂個體化的過渡準備計劃，統籌資源，實現兒科與成人醫療資源的協調對接，為患兒和家庭提供醫療、心理、社會、保險的支持，定期評價相關結局指標，助其順利過渡。

4 小結

本研究總結了提升兒童癌癥幸存者向成人醫療過渡準備的最佳證據，但由于現有研究大多屬于描述性研究，證據等級不高，今后尚需在循證方法的指導下，開展高質量的干預性研究，為制訂適宜我國國情的提升兒童癌癥幸存者向成人醫療過渡準備指南提供證據。本研究納入的證據文獻多來自國外，證據應用時應注重實際情境和文化的差異性。建議臨床醫護人員結合證據內容、臨床情境和患者意愿，充分考慮證據的可行性和適宜性，針對性地使用相關證據，為早期前瞻性地管理即將進入過渡期的兒童癌癥幸存者，發展個性化和有針對性的干預措施，助其提升準備度，有效應對疾病和治療影響提供依據。