全結構化電子護理記錄單的開發與臨床應用評價

倪愛玲，李倩，徐宇紅

臨床護士的主要工作除給患者提供直接護理外，還要對護理活動進行詳細記錄。目前，雖然電子病歷系統(Electronic Medical Record，EMR)已經在我國大部分地區廣泛使用，但主要還是在電子病歷系統中進行自由文本輸入描述[1]。盡管自由文本輸入被認為可能涵蓋更多關于患者的信息，然而，其內容不容易被計算機處理，因此在研究和護理優化方面的價值有限[2]。從計算機工程學角度可知，通過結構化記錄，可實現從中創建可重復使用且易于訪問的數據[3]。目前我國研究者開始關注結構化電子病歷的優越性，并對系統開發原理、功能模塊構建等方面進行了初步探討[4-6]。本研究設計全結構化電子護理記錄單并進行臨床實踐，評價其使用效果，為持續優化電子病歷系統提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院為1所三級甲等綜合醫院，設有南、北2個院區52個護理單元共2 220張床位。其中23個護理單元在2個院區同時設置，醫生和護士流動2個院區工作，采用同質化管理。本研究選擇在2個院區均開設的23個同專科護理單元進行研究。2019年12月1日前兩院區均采用自由文本記錄電子病歷，之后在南院區率先投入使用全結構化電子護理記錄單。本研究獲得醫院倫理委員會批準。僅涉及患者記錄中的護理數據，未收集可識別患者身份或隱私的相關數據。

1.2全結構化電子護理記錄單的開發與應用

1.2.1全結構化電子護理記錄單開發過程 2018年12月成立全結構化護理病歷工作小組。成員包括1名在標準護理術語研究方面有經驗的科護士長、3名信息技術部門工作人員、1名電子病歷開發維護的專職護士長，以及2名院病歷書寫組成員。小組首先審查本院各專科護理記錄單的常見內容，利用可擴展標記語言技術(Extensible Markup Language，XML)通過標記計算機所能夠理解的信息符號，將文本處理[7]轉化成計算機能識別的數據元字典。參照國際護理實踐分類(ICNP)[8]、北美護理診斷學會的護理診斷(NANDA-I)、護理診斷分類(NDC)、護理措施分類(NIC)和護理結果分類(NOC)[9]的內容，增減調整不規范術語數據元。然后將所有數據元按ICNP的七軸(包括焦點、判斷、方式、行動、時間、位置、服務對象)體系歸類，遵循護理診斷術語必須至少包括1個焦點軸術語和判斷軸術語的原則。如“知識缺乏”，“知識”為焦點軸術語，“缺乏”為判斷軸術語。護理干預術語必須至少包括行動軸術語和目標術語各1個的原則[7]，如“評估疼痛”，“評估”為行動術語，“疼痛”為目標術語。將數據元拼裝成合成術語，進而記錄者通過點選合成術語、單軸向數據元或連接詞性的數據元組成護理記錄內容。首批構成合成術語111 672條。其中護理診斷術語128條，護理干預術語6 676條，病情描述術語104 868條。最終開發出包括普通科室通用護理記錄單(包含生命體征、入量、出量、評估項目、病情及護理等12個填寫項目)、產房專用產時護理記錄單(包含29項填寫項目)、重癥監護室專用護理記錄單(包含14個填寫項目)三類護理記錄單。

1.2.2全結構化電子護理記錄單運行前準備 信息科排查科室所有計算機，將顯示器更換為橫寬屏顯示(屏幕比例16∶9)，瀏覽器為谷歌瀏覽器；計算機配置為64位系統(非XP系統)。各科室設立1名全結構化電子護理病歷管理員，工作小組首先對科室護士長及科室管理員進行培訓，再由其對各病區護士進行使用培訓。規范科室管理員職責：指導督促本科室護理人員充分熟悉院級結構化護理術語內容；全院護理術語中沒有且需在本科室使用的，如產房“予會陰血腫切開后縫合”、新生兒科“早產兒體溫過低”，由科室管理員匯總后，將專科常用護理記錄短句按照組裝原則做成結構完整的護理術語上報書寫組審核，審核通過后保存至合成術語庫，即可供本科室調用。

1.2.3全結構化電子護理記錄單使用方法 2019年12月在南院區試運行，2020年3月基本完成所有科室的修改要求，全面啟用運行。①采用PDA、計算機、手機、移動護理車多終端多場景結構化錄入，同步顯示錄入結果。②編輯時間默認當前系統時間，可前推補錄護理記錄，同時病歷審查系統會自動留下痕跡記錄，但不提前記錄。③出入量登記可手動錄入，也可調用病程、檢查、檢驗、醫囑等自動錄入，且與被調用信息同步更新，避免醫護記錄不一致。④所有項目除數字直接輸入(如生命體征、出入量)外，其他項目均為點選。如評估項目欄，點擊下拉框，會彈出所有評估項目的名稱，如意識、導管、Braden評分等。如點選Braden評估項目，自動彈出Braden的具體評分細則，記錄者根據患者情況點選后，評估單自動計算出量表得分，高危評分即會彈出護理計劃單，記錄者根據患者病情勾選護理計劃內容，完畢后將在護理記錄單的瀏覽頁面自動生成該患者的程序完整的護理計劃。⑤在“病情與護理”框，記錄者可根據所需輸入的內容(如“予吸氧3 L/min，左側臥位，持續監測胎心”)進入數據元字典點選所需單一字(如“予”)、詞或術語(如“吸氧”“3 L/min”“左側臥位”“持續監測胎心”)，然后組合編輯成記錄內容。也可直接調用合成術語庫內容。如產科將“予吸氧3 L/min，左側臥位，持續監測胎心”保存為“胎心異常護理”的合成術語，當需要輸入時可以直接查找“胎心異常護理”，整個字段會自動跳出，便于記錄。

1.3評價方法 運行1年后評價效果。①護理記錄單書寫質量及記錄量：2021年3月1～31日，院護理病歷書寫組(排除全結構化電子護理記錄單工作組的2名成員)，從2個院區23個護理單元各隨機抽查10份出院病歷，按照《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》《電子病歷試行規范》的標準，以護理程序為護理病歷質量評價的理論框架[10]，從結構形式(包括簽字、日期時間、患者身份、易讀性、縮寫準確性，其中1項不正確則該份病歷不合格)、記錄量(包括病情變化、護理評估、護理措施、護理診斷/評價，統計每份護理病歷中上述4項記錄的條數，并分析護理措施、護理診斷/評價的種數。其中護理診斷/評價參照北美護理診斷條目歸類，護理措施因沒有現成的歸類標準，本研究按動作內容歸類)、記錄科學性(護理記錄符合指南或既定臨床標準，是否有遺漏或錯誤，每份病歷中1項不合格則為記錄不科學)3個維度比較2個院區護理記錄單書寫質量。②護理記錄單數據質量：院護理病歷書寫組將460份病歷中所有的護理診斷/評價、護理措施與ICNP的七軸數據結構比對，符合其數據構成原則且表述正確的記錄為合格數據。③書寫效率：調取2021年3月1～31日的錄像資料，用回看計時的方法，測算病區所有責任護士1個班次(8 h)中用于記錄分管床位患者病歷花費的時間，書寫效率為總時間÷患者數。選擇2個院區內分泌科、兒科、骨科、婦科、產科、普外科、產房、新生兒監護室、重癥監護室白班進行觀察，每個病區觀察護士為60例患者書寫護理記錄的時間。審查人員均不允許審核自己臨床科室的記錄或人員。

2 結果

2.12個院區出院病歷護理記錄單書寫質量及記錄量比較 見表1。

表1 2個院區出院病歷護理記錄單書寫質量及記錄量比較

2.22個院區出院病歷護理記錄單數據質量比較 見表2。

表2 2個院區出院病歷護理記錄單數據質量比較

2.32個院區各個科室護理記錄單書寫時間比較 見表3。

表3 2個院區各個科室護理記錄單書寫時間比較 min/例，

3 討論

3.1全結構化電子護理記錄單可提高護理記錄書寫質量 本研究表明，應用全結構化電子護理記錄單后，南院區出院病歷護理記錄單結構正確率及記錄科學率顯著高于對照組(均P<0.01)，與其他研究結果一致[11-13]。在本研究中，由于全結構化護理記錄單設置了自動根據醫療源頭記錄更新記錄日期時間、患者身份，及使用已被審查正確的書寫字典，且規定必須本人簽名后才能保存記錄，所以極少發生記錄結構錯誤的情況，南院區發生的3份病歷結構錯誤均為轉科患者遺漏轉科記錄。在審查護理措施記錄是否符合相關標準或指南時發現，南院區正確率明顯高于北院區，這與全結構化電子護理記錄單可直接調用護理記錄模板有關，固定護理診斷和干預清單相比經護士思考后自由輸入的項目更準確也更容易[14]。但南院區仍出現多份不符合護理指南或標準的護理記錄單，問題集中在出現病情變化時相對應的護理記錄遺漏。另一方面，每份病歷的平均病情記錄數在2個院區沒有統計學差異(P>0.05)，說明現行的全結構化電子護理記錄單并不能夠改善護士記錄患者病情變化的意識。護理記錄單是護理過程的詳細記錄，且在醫療訴訟中作為主要證據支持，遺漏記錄信息對護士和醫院都極為不利[15-16]。在結構化護理記錄中設置提醒機制被認為是避免遺漏的重要措施[17]。當醫生的病程記錄單出現映射患者病情變化的數據元時，自動觸發護理記錄單提醒框欄，這在理論上可以實現，也是本研究正在進一步優化改進的方向。本研究結果還表明，雖然2個院區平均每例患者病情變化記錄數相似，但護理人員在全結構化電子護理記錄單中使用了更多的護理評估、診斷/評價和護理干預措施。全結構化電子護理記錄單評估項目設計為下拉框模式，護士記錄時，評估項目目錄會彈出供護士點選，能夠有效提醒護士充分評估，避免遺漏項目，單項評分時只需點選結構化內容，計算機會自動算出結果，這些便捷均促使南院區的護理評估數量更多。另一方面，結構化病歷系統因包含的眾多標準化護理術語，具有了臨床決策支持系統的特征[18-19]。本研究中，全結構化電子護理記錄單會根據護士的評估結果給出相應的護理診斷及詳細的措施建議，因此，當南院區出現更多的護理評估后，自然會導致護理診斷/評價及護理措施的增加。

3.2全結構化電子護理記錄單可提高護理文件的數據質量 對患者數據的二次使用被定義為“對個人健康信息的非直接護理使用，包括但不限于分析、研究、質量/安全測量、公共健康、支付、提供商認證或認可，以及包括嚴格商業活動在內的營銷和其他業務”[20]。健康數據的完整性和互操作性是將患者信息二次使用時的關鍵要求，也是開發結構化病歷記錄的主要目標。在大型開發案例中，標準化的患者信息被認為至關重要，它支持臨床過程和循證實踐，有望促進衛生保健服務過程中患者安全和護理質量監控的新技術[21-23]。表2顯示，南院區護理診斷/評價及護理措施合格率顯著高于北院區(均P<0.01)。北院區存在的主要問題為，必要動作軸缺失，如“協助左側臥位”常被記作“左側臥位”，這與中文簡潔的語言表達習慣有關。南院區護理措施合格率仍未達到完全合格，這主要與記錄者自行輸入文字或組合術語有關。我國尚無統一的符合中文習慣的標準護理術語集，故本研究在開發階段參考國外的標準術語編輯了合成術語庫，但語言習慣和醫療生態的差異，使部分臨床護士放棄使用合成術語庫，而是用字典里的基礎數據元，按照自己的語言習慣自行組合甚至自行輸入內容，計算機無法識別非結構化內容會自動空缺，所以導致數據不合格。向病區護士充分宣教在結構化電子護理記錄單中使用標準術語的意義及重要性，或設置組合數據元權限限制是改善這一問題的有效措施[24]，但后者對復雜病歷書寫造成的困難同樣應該被充分考慮[25]。另一方面，將合格數據映射國際標準術語并進行編碼是建立護理數據庫的必要步驟[26]，也是本研究進行現有數據質量分析的主要目的。

3.3全結構化電子護理記錄單對護士書寫效率的影響存在科室差異 隨著電子病歷系統的廣泛采用，被期待的書寫高效率并沒有立刻顯現。美國的報告表明，一些臨床醫護人員花在電子病歷上的時間是他們直接診療/護理患者時間的2倍[27]。本研究中，相較于自由文本輸入，結構化信息輸入在不同專科病區書寫效率優劣不同，在普外科、產房、新生兒監護室、重癥監護室，全結構化電子護理記錄單書寫用時大于自由文本輸入，在骨科、婦科、產科則相反。走訪后發現，這主要與專科內涉及病種數量及復雜病情記錄數量有關。當使用自由文本輸入時，護士可以復制粘貼搶救記錄，并快速瀏覽上下文直接修改，當使用全結構化護理記錄時，雖然護士可以調用合成護理術語也可以直接調用模板，但因為結構化數據元特性，需要在上下文銜接時反復退出編輯界面到文本界面確認記錄的易讀性和準確性，這種困難在復雜的病情記錄和高頻次連續護理干預記錄時尤其嚴重。而對于病種相對單一的專科，調用既定模板相較逐字輸入的高效率性則很明顯。因此，如何使結構化護理病歷既能快速調用術語或模板，又能提供合成文本預覽有效解決復雜病歷上下文銜接困難的問題，是本研究系統優化的方向。

4 小結

全結構化電子護理記錄單能夠提高護理書寫質量和數據質量，但對各個科室書寫效率的提升還存在差異。在臨床實施過程中，增設記錄提醒和監督護士調用合成術語是實施效果的保障；另外應增設文本預覽窗口，以幫助記錄者便捷評估上下文連續性，提升記錄者體驗，全面提高書寫效率。