急診科自殺未遂患者的簡要自殺風險干預

馮霞，劉莉，王曉潔，張新麗，韓利

綜合醫院是自殺未遂患者的主要救治場所，60.8%自殺未遂患者就診后仍需留在醫院觀察[1-2]，但其中接受到精神心理評估或治療的患者不到1%[3]。因沒有接受到精神心理健康診斷與干預，自殺未遂患者出院后自殺死亡率高達37%[4]，而實施全面的評估及干預措施可將每年自殺死亡人數減少20%[5]。美國自殺預防資源中心(Suicide Prevention Resource Centre，SPRC)發布的《照顧有自殺風險的成年患者——急診科共識指南》(下稱《指南》)，旨在幫助急診科醫務人員作出自殺風險患者護理和出院決策，改善患者出院后的結局[6]。我院急診科參考該指南對自殺未遂患者進行干預，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年10月在我院急診科住院或留觀的自殺未遂患者62例。納入標準：入科時神志清楚，能與醫護人員正常溝通，既往無精神病史、癌癥晚期病史，急診科留觀時間超過3 d。男25例，女37例，年齡13～71(39.97±19.92)歲。自殺方式：高處墜落傷1例，安眠藥中毒17例，百草枯中毒5例，草甘膦中毒27例，自制氰化物中毒1例，口服84消毒劑4例，口服不明殺蟲劑5例，割腕2例。

1.2干預方法

1.2.1成立自殺干預小組 小組成員包括組長1名(急診科監護室護士長)，指導老師2名(持有心理咨詢師資格證書)，組員12名(分別為急診監護室和急診外科護理人員)。組長負責協調，保障流程實施各環節通暢；指導老師負責主持討論、指導制訂實施計劃及后期隨訪；組員負責實施干預及評估。

1.2.2實施簡要自殺風險干預

1.2.2.1制訂簡要自殺風險干預流程及培訓 由5名碩士及以上學歷, 具有深厚的自殺研究基礎和豐富的自殺溝通經驗的護理人員翻譯《指南》，并依據指南制作簡要自殺風險干預流程清單，包括簡要患者教育、安全計劃、致命性手段咨詢、快速轉介、關懷性聯系5個步驟。對急診科自殺干預小組成員進行培訓， 培訓內容包括自殺相關知識，自殺溝通技巧，《指南》解讀學習，簡要自殺風險干預流程解讀學習。重點是流程的第一個步驟，即簡要患者教育，與患者討論的步驟進行訓練，護士自由兩兩配對，分組進行角色扮演和場景模擬演練，通過體驗式訓練提高培訓實效。每2周進行1次培訓，3 h/次，共培訓6次。正常工作日早交班后利用15 min時間分享案例，在學習、交流、感悟中，提高與自殺未遂患者的溝通技巧，將流程步驟不斷鞏固到小組成員能夠熟練應用。

1.2.2.2實施流程 ①收治自殺未遂患者后，當班小組成員進行初級評估，評估內容包括患者當前的病情、意識狀態及心理狀態。心理狀態評估僅限評估患者是否愿意配合急診治療及各項干預措施。②初級評估完成后匯報自殺干預小組組長，組長召集小組成員討論，依據簡要自殺風險干預流程清單及患者目前狀態制訂實施計劃，明確實施方案，包括實施時機、實施人、指導人等。③對患者實施自殺風險干預前后均與患者負責醫生及家屬溝通，達成一致。特別是患者家屬，要讓其了解干預的目的和意義。④實施干預前多與患者溝通，取得患者信任，并完成自殺態度問卷和自殺意念自評量表初次測評。⑤進行簡要患者教育。此步驟為簡要自殺風險干預流程清單的第一步，內容包括與患者討論當前的狀況、風險和保護因素、治療類型和治療方案、藥物和依從性、物質使用、家庭護理、致命手段限制、隨訪方案、癥狀惡化的跡象(自殺意念頻率增加、睡眠困難增加等)以及如何回應這種跡象，向患者解釋何時有必要回訪急診科，并為患者提供明確危機熱線的口頭和書面信息，溝通中要特別注意向患者傳達治療是有效的理念，表現出對患者自主權和隱私權的理解和尊重。簡要患者教育并不一定要一次性完成，視具體情況而定，實施過程中有些環節可以在患者同意的情況下要求患者指定的家屬一起參與。同時使用教學反饋技巧，確保患者及其家屬理解所提供的信息。⑥與患者共同制訂安全計劃。此項在患者同意的基礎上可請家屬一起參與，年老溝通有障礙者也請家屬一起參與。安全計劃內容包括：患者的個人警告標志，即什么情況下負面情緒會增強；啟動內部應對策略，幫助患者分析哪些方法可以自行調節、分散危機對自己的影響，同時列舉能夠提供幫助的家人、朋友或者專業機構。在安全計劃干預中，自殺干預小組成員與患者合作制訂其在自殺危機之前或短期可以使用的應對策略和資源列表，梳理完善打印后交給患者和家屬共同保存。⑦致命性手段咨詢。告知患者及其家人、朋友自殺風險有時會迅速升高，因此在這些風險增加時考慮患者可獲得的致命性手段至關重要。向患者及其家屬詢問患者是否有機會獲得致命性手段，如農藥、刀具等。如果患者可以接觸到這些危險物品，需詢問物品放置位置(如衣柜、院子、閣樓等)，確定限制患者獲取致命性手段的策略，例如在自殺危機過去之前將危險物品存放在朋友家里，家庭成員將藥物上鎖并保管鑰匙，必要時分配好常規需要服用的藥物，以防止患者過量服用造成中毒。⑧快速轉介。快速轉介干預涉及在出院后7 d內(最好在出院后24 h內)獲得患者的隨訪預約，我科選擇武漢市精神衛生中心作為轉介單位，提供轉介中心聯系方式卡片，卡片圖案選擇代表生命力旺盛的太陽、 綠色植物等。⑨關懷性聯系。從急診科出院后，自殺干預小組成員與患者進行定期溝通，添加患者微信聯系方式，老年患者無法使用微信者，與其指定人聯系。患者有特殊情況時可增加溝通次數。⑩建立患者檔案。檔案內容包括：患者一般信息，簡要自殺風險干預流程清單，首次評估量表記錄，出院后隨訪記錄，出院后評估量表記錄單。

1.3評價方法 干預前及干預6個月后進行問卷調查(來院復查患者進行現場調查，不復查患者通過微信將問卷發給患者填寫)。①自殺態度問卷(Suicide Attitude Questionnaire，QSA)[7]。包括對自殺行為性質的認識(9個條目)、對自殺者的態度(10個條目)、對自殺者家屬的態度(5個條目)、對安樂死的態度(5個條目)4個維度。每個條目5個答案依次計1～5分，反向條目反向計分。每個維度的平均分以2.5分和3.5分為界值，<2.5分，表明對自殺持肯定態度；2.5～3.5分，表明持矛盾或中立態度；>3.5分，表明持否定或反對態度。②自殺意念自評量表(Self-rating Idea of Suicide Scale，SIOSS)[8]。包括絕望(12個條目)、樂觀(5個條目)、睡眠(5個條目)、掩飾(4個條目)4個因子。每個條目以“是”或“否”回答，“是”計0分，“否”計1分，反向條目反向計分。總分為絕望、樂觀和睡眠3個因子得分之和，得分越高自殺意愿越強，總分≥12分為篩選有自殺意念者的劃界點，以掩飾因子≥4分為測量不可靠。該量表在國內應用具有較好的信度和效度[8-9]。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1干預前后患者對自殺行為性質的認識評分比較 62例中，3例因病情發展危重死亡，2例出院后不愿繼續接受隨訪，其他57例患者接受定期隨訪，其中6例按照指導去武漢市精神衛生中心接受心理輔導。57例患者干預前及干預后6個月自殺態度評分比較，見表1。

表1 干預前后患者自殺態度評分比較(n=57) 分，

2.2干預前后患者自殺意念評分比較 見表2。掩飾因子2次測量得分分別為2.68±1.34、2.92±1.56，說明2次測量均可靠。

3 討論

自殺未遂人群是自殺的高危人群，有研究顯示，有自殺未遂史者再次自殺的危險性是正常人群的20～40倍[10]。綜合醫院急診科是救治自殺未遂患者的首要場所，每年因自殺未遂就診的患者高達42萬例次[11]。當前急診醫護人員對自殺未遂患者以軀體治療為主，病情穩定即可出院，住院期間及出院后心理評估、干預與隨訪醫療服務匱乏，醫護人員很少或沒有接受過預防自殺相關培訓[12]，20%急診醫護人員表示不愿與自殺未遂患者進行溝通[13]。

國外針對自殺未遂急診患者的篩查、評估及干預已經逐步形成比較完善的體系，而國內目前針對自殺未遂急診患者的評估和干預相對比較零散,尚未形成完整成熟的體系[14]。為此，我院翻譯《指南》。依據《指南》制訂簡要自殺風險干預流程清單，并對57例自殺未遂患者實施自殺風險干預和出院后定期隨訪。干預后6個月評估顯示，本組患者自殺意念中的絕望、樂觀因子和總分在干預前后差異有統計學意義，患者自殺傾向顯著下降，對自殺的態度由肯定、認可、理解和寬容轉變為反對、否定、排斥和歧視，57例患者均未再出現自殺行為。

本研究在實施過程中發現需要注意以下幾個問題：①干預措施實施的時機，一定要在患者已結束重要的有創治療且生命體征平穩的情況下進行，如藥物中毒患者進行的血液灌流治療，外傷患者的縫合、換藥等，以免引起患者情緒變化導致治療中斷造成不良后果。②定期隨訪很重要，本研究中經2個量表評估患者總體呈現良性的發展趨勢，但其中6例患者出院后自殺意念評分增加，在自殺干預小組人員指導下聯系精神衛生中心接受專業心理輔導。③應建立完善的社區心理衛生服務體系，為自殺未遂患者提供科學的系統社會心理干預，有效降低自殺未遂患者再自殺率。本研究的臨床驗證時間短，樣本量較小，推廣仍需進一步實踐。