酷似右冠狀動脈近段心肌橋的主動脈夾層一例

張古老 周愛琴 郭軍輝 謝東陽

1 臨床資料患者男，55歲，漢族，突發胸痛4 h?；颊哂?019年12月18日凌晨5:00睡眠時突發胸部劇烈疼痛，波及劍突下半個拳頭大小范圍，隨后出現背痛，沿脊柱呈條帶狀分布，疼痛持續不能緩解。立即至當地醫院就診，行心電圖示“竇性心律，二度Ⅰ型房室傳導阻滯”(圖1)，考慮“AMI”，立即予以“阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛180 mg”嚼服，“瑞替普酶18 mg”溶栓后，患者胸背痛減輕，但呈隱痛，持續不緩解，建議前往上級醫院行冠狀動脈造影檢查。當地醫護人員于2019年12月18日8:43將患者護送至贛南醫學院第一附屬醫院胸痛中心。當時測血壓示左上肢127/114 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右上肢135/98 mmHg。8:47心電圖示“竇性心律，V1～V3導聯T波倒置”(圖2)?；颊呒韧w質一般；2019年5月在贛南醫學院第一附屬醫院行雙側股骨頭置換手術，排除感染性和免疫系統疾?。挥蟹谓Y核病史，現已治愈。否認高血壓病、冠心病、糖尿病、先天性心臟病等病史。吸煙史15年，平均每日20～40支，未戒煙；飲酒史20年，平均每日飲白酒300 g。體格檢查：心前區無隆起，心尖搏動范圍正常，心前區未觸及震顫和心包摩擦感，叩診心臟相對濁音，心界正常，心率69次/min，心律齊整，心音正常,無額外心音，主動脈瓣第二聽診區可聞及舒張期雜音。胸痛中心急查：肌酸激酶同工酶(CK-MB) 52 U/L(參考值<35 U/L)，肌鈣蛋白I(TnI)0.1 ng/mL(參考值<0.01 ng/mL)，D-二聚體 62.32 mg/L(參考值<0.5 mg/L)，考慮胸痛原因不明確，不排除主動脈夾層可能，且心電圖胸導聯T波較當地醫院有變化，建議：①完善主動脈CTA檢查，②必要時行冠狀動脈造影+升主動脈造影。與家屬溝通后予行急診冠狀動脈造影檢查示：左主干無明顯狹窄，前降支近段輕度病變狹窄30%，前向血流TIMI3級，回旋支無明顯狹窄，前向血流TIMI3級，右冠狀動脈開口近段血管明顯受壓(長度約20 mm)，呈“擠牛奶征”(milking effect)的心肌橋樣改變[1]，收縮期血管狹窄約95%(圖3)，舒張期狹窄約10%(圖4)，前向血流TIMI 3級。行升主動脈造影示：急性主動脈夾層(DEBAKEY Ⅰ型)，主動脈瓣重度反流(圖5、6)。造影結束給予50 mg魚精蛋白中和肝素，護送回病房。請心胸外科醫師會診，充分與家屬交代病情擬行手術治療。于2019年12月18日10:38為了控制血壓防止夾層進一步撕裂導致假腔擴大，給予鎮靜、氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼吸頻率16次/min，經皮脈搏血氧飽和度(SpO2)為92%。于10:40患者突發心室顫動、低血壓，予電除顫轉為竇性心律；注射大劑量多巴胺、去甲腎上腺素后患者血壓仍低。行急診心臟超聲見大量心包積液。向患者家屬交代病情。2019年12月18日11:20患者病情進一步加重，床邊心臟超聲示心包積液，患者家屬慎重考慮后拒絕后續心肺復蘇、電除顫及藥物等搶救治療，最終患者死亡。死亡原因：主動脈夾層撕裂導致心包填塞。

圖1 2019年12月18日凌晨當地醫院心電圖示竇性心律，二度Ⅰ型房室傳導阻滯

圖2 2019年12月18日上午本院胸痛中心心電圖示竇性心律，V1～V3導聯T波倒置

圖3 冠狀動脈造影心室收縮期，右冠狀動脈近段狹窄約95%

圖4 冠狀動脈造影心室舒張期，右冠狀動脈近段狹窄約10%