醫(yī)療共同體模式下延續(xù)性護(hù)理對(duì)胃癌伴高血壓患者藥物素養(yǎng)水平的影響

林愛蘋 葉 群

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

回顧我國(guó)既往4次大規(guī)模高血壓抽樣調(diào)查，高血壓患病率呈現(xiàn)出持續(xù)攀升趨勢(shì)[1]。此外胃癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，因起病隱匿、癥狀不典型，多數(shù)患者在就診時(shí)就已經(jīng)步入進(jìn)展期，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生命安全[2]。不論是高血壓還是胃癌患者，主要通過藥物治療控制疾病進(jìn)展，因此患者的日常用藥習(xí)慣對(duì)于維持治療效果有重要意義。“藥物素養(yǎng)”概念由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)在2013年正式提出，指?jìng)€(gè)體獲取、準(zhǔn)確理解以及正確處理基本藥物信息，并作出恰當(dāng)決策的能力[3]。為進(jìn)一步提升胃癌伴高血壓患者的藥物素養(yǎng)，改善患者治療情況，我院于2021年逐步聯(lián)合醫(yī)療共同體進(jìn)行胃癌伴高血壓患者的延續(xù)性護(hù)理，現(xiàn)將研究成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2020年4月至2022年4月期間收治的115例胃癌伴高血壓患者的病例資料，將2020年4月至2021年3月期間未建立醫(yī)療共同體時(shí)收治的53例設(shè)為對(duì)照組，將2021年4月至2022年4月期間建立醫(yī)療共同體后術(shù)后的62例設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡下活檢確診為胃癌[4]；（2）根據(jù)2018年修訂的《中國(guó)高血壓防治指南》[5]確診為高血壓；（3）病例資料完整；（4）年齡在18-70歲；（5）患者非獨(dú)居，有主要陪護(hù)人；（6）對(duì)本研究充分知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者預(yù)估生存期＜3個(gè)月；（2）存在意識(shí)障礙、神智異常等不能配合研究的情況；（3）合并嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)療共同體建立（1）建立醫(yī)療共同體（下簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”）：根據(jù)居住地轄區(qū)劃分院外延續(xù)性護(hù)理患者范圍。（2）組織人員培訓(xùn)：統(tǒng)一醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的疾病診治標(biāo)準(zhǔn)和治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立醫(yī)共體患者教育團(tuán)隊(duì)。（3）組織人員考核：選定每個(gè)醫(yī)共體單位主要負(fù)責(zé)人，開展醫(yī)共體延續(xù)性護(hù)理前進(jìn)行崗前考核。

1.2.2 護(hù)理方法（1）兩組患者入院后均根據(jù)胃癌病理分型選定相應(yīng)胃癌治療方案，并接受高血壓專科治療，采用對(duì)應(yīng)的護(hù)理路徑。兩組患者及其陪護(hù)家屬均在入院期間接受疾病知識(shí)教育，告知患者及家屬規(guī)律服藥的重要性。院內(nèi)組織患者學(xué)習(xí)，主要內(nèi)容為：疾病進(jìn)程特點(diǎn)、如何測(cè)量血壓、藥物治療特點(diǎn)、

突發(fā)血壓波動(dòng)情況應(yīng)如何應(yīng)急處置、保持在任何時(shí)候攜帶備用藥物等相應(yīng)指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士在出院前訪視時(shí)，確保患者掌握高血壓藥物常規(guī)服用規(guī)律，囑患者按時(shí)接受胃癌治療，囑陪護(hù)家屬監(jiān)督患者按時(shí)服藥；每日監(jiān)測(cè)血壓，定期門診隨訪。（2）對(duì)照組患者出院后的護(hù)理工作主要由家庭承接，由患者本人及主要陪護(hù)的家屬或陪護(hù)人根據(jù)住院期間學(xué)習(xí)的疾病知識(shí)，按時(shí)服藥治療。要求患者居家期間，自行測(cè)量并記錄血壓情況。（3）研究組患者出院前，根據(jù)患者居住地所在地區(qū)，將患者病情資料同步至轄區(qū)相應(yīng)醫(yī)共體單位。患者居家期間，由轄區(qū)醫(yī)共體單位在每周1電話隨訪患者用藥情況以進(jìn)行監(jiān)督。在每周四下午安排患者健康教育講堂，由輪值團(tuán)隊(duì)講師對(duì)轄區(qū)患者進(jìn)行疾病、用藥知識(shí)教育，加深患者印象；課程結(jié)束后組織患者之間進(jìn)行交流，緩解胃癌伴高血壓患者的疾病恐懼感和治療退縮心理；并對(duì)患者每周測(cè)量的血壓情況進(jìn)行記錄與反饋，及時(shí)指導(dǎo)患者調(diào)整飲食作息，定期門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓控制情況 于干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后，取電子血壓計(jì)分別在患者平靜狀態(tài)下測(cè)清晨、中午、傍晚三個(gè)時(shí)段的血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]并取平均值，比較兩組患者干預(yù)前后血壓控制情況。

1.3.2 藥物素養(yǎng)水平 采用中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院編制的高血壓藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后的藥物素養(yǎng)水平[6]。該量表由高血壓藥物知識(shí)素養(yǎng)、技能素養(yǎng)、態(tài)度素養(yǎng)、行為素養(yǎng)4個(gè)維度組成，共包含37個(gè)條目。其中知識(shí)、技能兩維度的每條正確計(jì)1分，錯(cuò)誤或不知道計(jì)0分；態(tài)度維度采用Likert5級(jí)從1-0分按照同意程度遞減計(jì)分，其中有5個(gè)條目反向計(jì)分；行為維度采用Likert5級(jí)從1-0分按照實(shí)踐頻率遞減計(jì)分，其中有1個(gè)條目反向計(jì)分。總分37分，分?jǐn)?shù)越高代表患者高血壓藥物素養(yǎng)水平越好。

1.3.3 服藥自我效能 采用范福玲等翻譯的服藥依從性自我效能量表（MASES）評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后的服藥自我效能[7]。該量表由時(shí)間因素、心理因素、藥物因素、促進(jìn)因素四個(gè)維度組成，共包含26個(gè)條目，根據(jù)患者在不同狀況下按時(shí)按量服藥的信心從1分（不確信）至3分（非常確信）評(píng)分，得分范圍為26-78分，分?jǐn)?shù)越高代表患者服藥自我效能越好。

1.3.4 癌癥患者生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量核心問卷（QLQ-C30）評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)1個(gè)月后的生活質(zhì)量差異[8]。QLQ-C30由1個(gè)整體生活量表（GHS）和5個(gè)功能量表（軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、社會(huì)功能）、3個(gè)癥狀量表（疲勞、惡心嘔吐、疼痛）和6個(gè)單項(xiàng)項(xiàng)目（呼吸困難、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難）組成，共計(jì)30個(gè)條目；除GHS量表中有2個(gè)條目采用從1分（很差）到7分（很好）的評(píng)分外，其他條目均采用Likert4級(jí)從1分（從來沒有）到4分（非常多）進(jìn)行評(píng)分；GHS分?jǐn)?shù)越高代表患者生活質(zhì)量越好。功能量表評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越好。癥狀量表評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究的相關(guān)數(shù)據(jù)輸入至統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

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2.2 兩組血壓控制情況比較

兩組患者干預(yù)前SBP、D差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月后，兩組SBP、DBP均較同組干預(yù)前下降，且研究組SBP、DBP小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血壓控制情況比較（±s，mmHg）

表2 兩組血壓控制情況比較（±s，mmHg）

注：與同組干預(yù)前比較，△P<0.05。

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2.3 兩組藥物素養(yǎng)水平比較

兩組患者治療前高血壓藥物素養(yǎng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月后，研究組高血壓藥物素養(yǎng)評(píng)分較同組干預(yù)前上升，且研究組高血壓藥物素養(yǎng)評(píng)分大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組高血壓藥物素養(yǎng)評(píng)分較干預(yù)前增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組藥物素養(yǎng)水平與服藥自我效能評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組藥物素養(yǎng)水平與服藥自我效能評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△P<0.05。

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2.4 兩組服藥自我效能比較

兩組患者干預(yù)前MASES評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月后，兩組MASES評(píng)分均較同組干預(yù)前上升，且研究組MASES評(píng)分大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)1個(gè)月后，研究組GHS、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分大于對(duì)照組，疲勞癥狀、失眠、便秘、腹瀉評(píng)分小于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組軀體功能、角色功能大于對(duì)照組，惡心嘔吐癥狀、疼痛癥狀、呼吸困難、食欲下降、經(jīng)濟(jì)困難評(píng)分小于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

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3 討論

高血壓是一種需要通過長(zhǎng)期服藥控制血壓進(jìn)展的慢性疾病，良好的服藥依從性和血壓監(jiān)測(cè)習(xí)慣對(duì)于預(yù)防高血壓患者不良心血管事件和改善患者長(zhǎng)期生命健康安全意義重大[9]。胃癌患者由于疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后差，患者心理健康受負(fù)面影響，導(dǎo)致患者容易對(duì)疾病和藥物治療產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，因此對(duì)于胃癌伴高血壓的患者而言，提高患者對(duì)疾病的了解程度和對(duì)自我管理的掌握程度有助于改善患者的信念[10]。以往有國(guó)內(nèi)專家將高血壓患者的藥物素養(yǎng)概括為：高血壓患者通過各種途徑獲得用藥知識(shí)，并通過正確的判斷在用藥信念支撐下，合理、持續(xù)、正確地使用藥物維持良好的血壓控制的一種能力[11]。本研究中對(duì)比兩組患者干預(yù)1個(gè)月后的血壓控制情況，研究組患者的血壓控制水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明在醫(yī)療共同體模式下延續(xù)性護(hù)理想較患者“醫(yī)院-家庭”的延續(xù)性護(hù)理模式，通過定期監(jiān)督和記錄反饋患者血壓情況，更能改善患者的血壓控制意識(shí)。

由于醫(yī)共體將一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院與其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和組織聯(lián)系在一起，重新構(gòu)建的一個(gè)整體性的全新醫(yī)療組織架構(gòu)。推動(dòng)醫(yī)療資源向基層下沉，對(duì)于患者的管理效益更加明顯。通過醫(yī)共體的延續(xù)性護(hù)理模式，能夠?qū)⒒颊咴谧≡褐委熎陂g不能一次性樹立的用藥信念在出院后轉(zhuǎn)入醫(yī)共體模式干預(yù)下，逐步幫助患者形成正確的疾病治療認(rèn)識(shí)和藥物治療習(xí)慣。在本研究中表現(xiàn)為研究組患者高血壓藥物素養(yǎng)評(píng)分以及MASES評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。結(jié)果說明通過醫(yī)共體的延續(xù)性護(hù)理模式，輻射區(qū)域內(nèi)部胃癌伴高血壓患者的用藥管理，針對(duì)性地實(shí)施促進(jìn)計(jì)劃，并且能夠通過一定頻次持續(xù)影響患者，在改善患者服藥自我效能的同時(shí)，提升患者的藥物素養(yǎng)水平[12]。

負(fù)性情緒是慢性疾病患者常見的一類心理問題，且胃癌對(duì)于患者存在心理和生理上的雙重打擊。本研究中對(duì)比兩組患者干預(yù)1個(gè)月后的生活質(zhì)量，研究組GHS、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能優(yōu)于對(duì)照組，疲勞癥狀、失眠、便秘、腹瀉等情況少于對(duì)照組，說明通過醫(yī)共體模式下的延續(xù)性護(hù)理對(duì)于患者的生活質(zhì)量存在一定改善價(jià)值，但其他相應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本次研究納入樣本數(shù)量有限相關(guān)，后期通過擴(kuò)展樣本疾病和樣本量可提升研究的客觀性。

綜上所述，醫(yī)療共同體模式下延續(xù)性護(hù)理通過建立正確藥物治療觀念，有助于提升胃癌伴高血壓患者藥物素養(yǎng)水平和服藥自我效能，改善患者血壓控制情況，提升生活質(zhì)量。