增強(qiáng)型體外反搏治療對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀、藥物使用及心理的影響

羅嘉敏 張 燕 張妹萍 黎桂梅

（番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

不穩(wěn)定性心絞痛患者盡管接受了常規(guī)治療，但仍會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的心絞痛癥狀，降低其日常生活質(zhì)量，這些患者往往合并有心理疾病。隨著雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心血管疾病患者的心理問(wèn)題開(kāi)始得到重視，焦慮和抑郁作為其中最常見(jiàn)的心理問(wèn)題，已被證實(shí)是缺血性心臟病患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素[1]。增強(qiáng)型體外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）是一種非侵入性替代治療方法，已被大量的研究證實(shí)可安全有效地應(yīng)用于心絞痛患者的治療中[2]。但之前的研究主要關(guān)注EECP對(duì)患者臨床癥狀及活動(dòng)耐量的治療效果，而關(guān)于EECP對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者心理影響的數(shù)據(jù)很少。本研究目的是進(jìn)一步驗(yàn)證EECP對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者臨床癥狀、活動(dòng)耐量和硝酸甘油等藥物使用頻率的影響，同時(shí)探討EECP對(duì)患者心理方面的改善作用以及相關(guān)的可能機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是一項(xiàng)前瞻性觀(guān)察性的調(diào)查，計(jì)劃選取2021年1-12月于我院心血管內(nèi)科接受EECP治療的不穩(wěn)定性心絞痛患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲；（2）心絞痛CCSⅡ-Ⅳ級(jí)；（3）冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查（冠狀動(dòng)脈螺旋CT或冠狀動(dòng)脈造影）證實(shí)冠狀動(dòng)脈主支存在中度以上狹窄；（4）已接受過(guò)規(guī)范的藥物治療但仍存在不同程度的心絞痛癥狀；（5）接受EECP治療前1個(gè)月及治療后6個(gè)月內(nèi)無(wú)更改除硝酸甘油和速效救心丸等短效緩解心絞痛藥物外其他心臟方面藥物（如β受體阻滯劑、鈣離子受體阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、尼可地爾、單硝酸異山梨酯等）的使用方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭或癌癥等嚴(yán)重軀體疾病；（2）存在精神分裂癥、老年癡呆等精神方面疾病或長(zhǎng)期有服用除安眠藥外其他精神類(lèi)藥物；（3）存在如下肢深靜脈血栓、中重度心臟瓣膜病、主動(dòng)脈瘤、未控制的高血壓等EECP治療禁忌證[3]；（4）妊娠期婦女；（5）不能配合完成治療或隨訪(fǎng)。收集所有入選研究對(duì)象的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、吸煙情況、糖尿病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、既往心肌梗死病史、支架植入史、安眠藥物服用情況等基本臨床資料。

參與研究的患者均為自愿加入，已被告知相關(guān)試驗(yàn)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)，已簽署知情同意書(shū)。本研究為觀(guān)察性的調(diào)查研究，不涉及臨床治療干預(yù)，不影響患者的治療效果，已獲得本院論理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 EECP 使用來(lái)自重慶普施康科技發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)的EECP設(shè)備。治療前先進(jìn)行安全評(píng)估，排除禁忌證，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。將患者的血壓控制在150/90 mmHg以下，心率控制在100次/min以下。EECP設(shè)備由一個(gè)治療床組成，該治療床連接到一個(gè)與計(jì)算機(jī)控制臺(tái)相連的空氣壓縮機(jī)。患者平臥，用3套袖帶包裹患者的下肢（小腿、大腿和臀部）。一般建議初始?jí)毫淖钚∮行毫﹂_(kāi)始（上肢收縮壓值+30-50 mmHg），然后逐步增加至患者能耐受的合適治療壓力。EECP治療過(guò)程中，一般要求增壓波D和收縮波S的比值（D/S比值）＞1.2。根據(jù)患者心率快慢和患者耐受情況，在保持有效增壓波情況下，調(diào)整保壓時(shí)間（充、排氣之間的時(shí)間）。合適的保壓時(shí)間有助于獲得較佳的冠狀動(dòng)脈血流灌注[3]。根據(jù)患者的耐受情況，每次給予30-60 min的EECP，每天1-2次，持續(xù)5-7周共計(jì)35小時(shí)為一個(gè)療程。

1.2.2 心理評(píng)估方法 使用焦慮問(wèn)卷（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）和 心 理 健 康 問(wèn) 卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）分別測(cè)量焦慮及抑郁癥的存在和程度。GAD-7和PHQ-9因其條目簡(jiǎn)單和良好的信度和效度被廣泛應(yīng)用于人群的焦慮和抑郁篩查。GAD-7中有7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目患者根據(jù)自身狀況選擇4個(gè)不同等級(jí)選項(xiàng)中的其中一項(xiàng)，每一項(xiàng)分別對(duì)應(yīng)0-3分。7個(gè)條目的分值相加為總得分。PHQ-9與GAD-7類(lèi)似，為4級(jí)評(píng)分的9個(gè)項(xiàng)目自評(píng)量表。GAD-7量表總分≥5分為焦慮、≥10分為中度焦慮、≥15分為重度焦慮；PHQ-9量表總分≥5分為抑郁、≥10分為中度抑郁、≥15分為重度抑郁[4]。

1.2.3 6 min步行試驗(yàn)（6MWT）6MWT通過(guò)測(cè)定患者6 min內(nèi)在平地上快速步行的距離，評(píng)估患者的活動(dòng)耐量及心功能情況。具體的測(cè)定方法和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）發(fā)布的6MWT應(yīng)用指南[5]。

1.2.4 心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 心絞痛CCS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是加拿大心血管病學(xué)會(huì)（Canadian Cardiovascular Society，CCS）根據(jù)誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。按照嚴(yán)重程度可分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，具體標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)指南[6]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

所有入選的患者，在接受EECP治療前，先接受心血管內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估，評(píng)定其心絞痛CCS分級(jí)，測(cè)試6MWT距離，同時(shí)進(jìn)行GAD-7和PHQ-9共2項(xiàng)問(wèn)卷，并讓患者記錄治療前1個(gè)月的硝酸甘油、速效救心丸等短效緩解心絞痛藥物的使用情況。

在接受5-7周共35 h的EECP治療后，患者開(kāi)始記錄其平時(shí)使用緩解心絞痛藥物的情況。在開(kāi)始接受EECP治療后的3個(gè)月，也就是完成第一個(gè)療程后6-8周后，患者返回醫(yī)院隨訪(fǎng)，再次進(jìn)行心絞痛CCS分級(jí)、6MWT距離、藥物使用頻率、GAD-7和PHQ-9問(wèn)卷的評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 24.0進(jìn)行分析。患者基本臨床資料通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)進(jìn)行匯編。計(jì)量資料通過(guò)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料通過(guò)n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)性分析。以P<0.05表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

從2021年1-12月，本研究共納入了63名不穩(wěn)定性心絞痛患者，其中男性47例（74.6%），女性16例（25.4%），平均年齡（63.5±13.1）歲，平均BMI（29.7±3.0）kg/m2，29例（46.0%）現(xiàn)在有吸煙，25例（39.7%）合并有糖尿病，44例（69.8%）合并有高血壓病，31例（49.2%）既往有心肌梗死病史，28例（44.4%）有PCI史，15例（23.8%）有經(jīng)常服用安眠藥（≥3次/周）。

2.2 EECP治療前后指標(biāo)比較

EECP治療后，19例（30.2%）患者的心絞痛CCS分級(jí)下降（P<0.001），6MWT距離增加（P<0.001），短效緩解心絞痛藥物的服用頻率下降（P=0.001），GAD-7評(píng)分平均值下降（P<0.001），PHQ-9評(píng)分平均值下降（P<0.001），焦慮癥狀發(fā)生率由治療前的25.4%下降至19.0%（P=0.520），抑郁癥狀由治療前的28.6%下降至20.6%（P=0.379）。具體見(jiàn)表1。

表1 EECP治療前后指標(biāo)比較[±s/n(%)]

表1 EECP治療前后指標(biāo)比較[±s/n(%)]

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2.3 焦慮和抑郁與基線(xiàn)變量的相關(guān)性

將治療前GAD-7和PHQ-9分值與患者的治療前臨床資料進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)年齡與GAD-7和PHQ-9分值之間存在顯著的負(fù)相關(guān)（P<0.001），服用安眠藥與PHQ-9分值（P=0.001）、緩解心絞痛的藥物服用頻率與GAD-7分值存在顯著的正相關(guān)（P=0.001和P=0.028）。未發(fā)現(xiàn)性別、BMI值、吸煙、既往疾病（高血壓、糖尿病、心肌梗塞、PCI病史）、治療前心絞痛CCS分級(jí)、治療前6WMT距離與GAD-7和PHQ-9分值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。具體見(jiàn)表2。

表2 焦慮和抑郁評(píng)分與治療前臨床數(shù)據(jù)的相關(guān)性

2.4 治療前后焦慮和抑郁變化與基線(xiàn)變量的相關(guān)性

將治療前后GAD-7和PHQ-9評(píng)分的差值與患者的臨床資料進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)治療前后GAD-7和PHQ-9評(píng)分差值與治療前后心絞痛CCS分級(jí)變化具有正相關(guān)性（P=0.004和P=0.018），治療前后GAD-7評(píng)分的差值與緩解心絞痛藥物服用頻率變化具有正相關(guān)性（P=0.001）。在治療前的臨床數(shù)據(jù)中，未發(fā)現(xiàn)有與治療前后GAD-7和PHQ-9評(píng)分差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相關(guān)性的變量。表明未發(fā)現(xiàn)有能預(yù)測(cè)焦慮和抑郁改善程度的變量。具體見(jiàn)表3。

表3 治療前后焦慮和抑郁評(píng)分差值與患者臨床數(shù)據(jù)的相關(guān)性

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，我國(guó)冠心病發(fā)病率逐年上升，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。這種負(fù)擔(dān)不僅體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)上，還會(huì)影響患者本人甚至其他家庭成員的生活質(zhì)量。藥物治療和PCI術(shù)的廣泛開(kāi)展提高了這些患者的預(yù)期壽命，然而，有部分患者有接受常規(guī)治療（如藥物治療和血運(yùn)重建術(shù)）后仍會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的心絞痛癥狀。這些不穩(wěn)定性心絞痛的患者胸痛癥狀頻繁，活動(dòng)受到限制，無(wú)法進(jìn)行足夠的心臟康復(fù)訓(xùn)練。

EECP作為心臟康復(fù)的替代療法，是一種無(wú)創(chuàng)性輔助治療心絞痛的方法，適用于不適合血運(yùn)重建的冠狀動(dòng)脈疾病患者。EECP通過(guò)提高舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓、增加冠狀動(dòng)脈側(cè)支流量及數(shù)量，可減輕70%-80%不穩(wěn)定性心絞痛患者的胸痛癥狀。此外，EECP也可改善外周血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和外周動(dòng)脈硬化程度。之前的研究主要關(guān)注EECP治療對(duì)患者的軀體的影響，而對(duì)心理影響的數(shù)據(jù)很少。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)EECP可改善心絞痛患者的睡眠狀況[7]，但少見(jiàn)國(guó)內(nèi)外有對(duì)其他心理疾病（如焦慮或抑郁）方面影響的研究。

本研究表明，不穩(wěn)定性心絞痛患者通過(guò)一個(gè)療程的EECP即可有良好的臨床獲益，患者心絞痛癥狀得到了緩解，減少了使用短效緩解心絞痛藥物的次數(shù)，改善了活動(dòng)耐量，同時(shí)有效地緩解了患者焦虛和抑郁方面的癥狀。

GAD-7和PHQ-9問(wèn)卷因其簡(jiǎn)易方便且信度高，被證實(shí)是有效的焦慮和抑郁篩查工具，廣泛應(yīng)用在臨床工作中[4]。其分值的高低直接反映患者焦慮和抑郁的嚴(yán)重程度。患者接受EECP治療前的焦慮癥狀和抑郁癥狀發(fā)生率分別為25.4%和28.6%，遠(yuǎn)高于普通門(mén)診患者的4.7%[8]和3.1%[9]，也高于穩(wěn)定型缺血性心臟病患者心理疾病的發(fā)生率16%[10]，提示不穩(wěn)定性心絞痛患者更容易合并精神心理問(wèn)題。在這些患者中，年齡越小，焦慮和抑郁的嚴(yán)重程度越高，且更容易出現(xiàn)藥物依賴(lài)。

經(jīng)EECP治療后，絕大部分患者焦慮和抑郁狀態(tài)均得到了緩解，與胸痛癥狀的緩解和心絞痛藥物使用頻率下降具有一定程度的相關(guān)性。相關(guān)的機(jī)制不難理解，因?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛患者的心理問(wèn)題大多因反復(fù)的胸痛不適引起。胸痛癥狀改善后，服用緩解心絞痛藥物的頻率自然下降，因心絞痛造成的日常活動(dòng)受限得到了緩解，患者的焦慮和抑郁狀態(tài)自然得到了緩解。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，部分胸痛癥狀沒(méi)有得到緩解的患者，焦慮和抑郁狀態(tài)也可以得到不同程度的改善。這表明EECP對(duì)焦慮和抑郁的積極作用背后可能存在目前尚未明確的病理生理學(xué)機(jī)制。

在焦慮和抑郁患者中，可出現(xiàn)內(nèi)皮功能降低，且已證明內(nèi)皮功能障礙與早期的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[11]。EECP已被證實(shí)能通過(guò)提高血流切應(yīng)力，改善內(nèi)皮功能，調(diào)動(dòng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)功能及對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化[12]。因此，EECP產(chǎn)生的壓力有可能改善焦慮和抑郁中出現(xiàn)的內(nèi)皮功能降低，這可能是解釋EECP對(duì)缺血性心臟病和不穩(wěn)定性心絞痛患者焦慮和抑郁影響的病理生理機(jī)制的一部分。

焦慮和抑郁與多種炎癥因子的增加相關(guān)[13]，而炎癥因子在冠狀動(dòng)脈斑塊的形成中起重要作用。炎癥因子的增加，例如在外周血中測(cè)量的高敏感C反應(yīng)蛋白，是冠狀動(dòng)脈疾病患者高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。已發(fā)現(xiàn)這些炎癥參數(shù)在EECP治療期間下降[14]。因此，EECP降低炎癥參數(shù)也可能是解釋EECP對(duì)焦慮和抑郁影響的未知機(jī)制的一部分。

盡管本研究未有提示6MWT距離的提高與GAD-7和PHQ-9分值的下降有相關(guān)性。但EECP通過(guò)對(duì)下肢的擠壓，可直接改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)能力，通過(guò)非心臟因素直接提高患者的行走能力，患者行走等日常活動(dòng)能力的提升，生活質(zhì)量的改善，可對(duì)患者的心理起到一定程度的積極作用。

不穩(wěn)定性心絞痛患者的生活質(zhì)量普遍較低，需要支出大量醫(yī)療費(fèi)用。EECP治療是非侵入性的，成本相對(duì)較低，為患者提供了新的治療選擇。甚至有部分患者本身具有PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)適應(yīng)證，但因經(jīng)濟(jì)原因未接受手術(shù)治療，這些患者在承受病痛折磨同時(shí)承坦了經(jīng)濟(jì)壓力，更容易出現(xiàn)抑郁癥狀。EECP為其提供了一個(gè)低成本的治療方案，減輕了患者在經(jīng)濟(jì)上的壓力。

最后，EECP治療本身也可產(chǎn)生安慰劑效應(yīng)。每周5次、持續(xù)7周的治療以及與護(hù)士的接觸可對(duì)患者產(chǎn)生非特異性的積極影響。

本研究嘗試在患者治療前的臨床數(shù)據(jù)中尋找出與焦慮或抑郁改善程度相關(guān)的變量，用以預(yù)測(cè)哪些患者可在EECP中更好地獲得心理方面的改善，并進(jìn)一步探究其中的機(jī)制。但本研究未能明確出這種變量，原因有可能是樣本量不足或是納入的變量太少。

本研究納入樣本量偏少，且不是隨機(jī)對(duì)照研究，隨訪(fǎng)時(shí)間也較短，無(wú)法明確治療對(duì)患者的遠(yuǎn)期效應(yīng)。需要更大規(guī)模、更長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)本研究的結(jié)果。

不穩(wěn)定性心絞痛患者接受EECP治療后可獲得一系列有益的效果：減輕了臨床癥狀、增加活動(dòng)耐量，減少了藥物依賴(lài)，同時(shí)進(jìn)一步提高了患者生活滿(mǎn)意度，減輕心理負(fù)擔(dān)。最后，EECP治療作為一種無(wú)創(chuàng)性的治療選擇，在改善患者臨床癥狀同時(shí)，可進(jìn)一步改善患者的焦慮及抑郁癥狀。