基于認知圖的醫護聯合健康教育對冠心病合并腎結石術后自我護理能力的影響

蘇梅蓉 蔡藝輝

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院，福建 泉州 362000）

腎結石是指結石發生部位位于腎盞、腎盂以及腎盂和輸尿管連接部的一種泌尿系統疾病[1]，結石直徑＞2 cm時，經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）為其首選治療方式[2]。對于冠心病合并腎結石手術患者，心血管疾病可影響患者對手術的耐受，尤其應注意圍手術期風險，若患者對疾病認知不足，無法以正確心態面對及配合治療，可直接影響患者預后。因此，應重視該類患者健康教育。常規健康教育雖重視疾病知識普及，但往往容易忽略患者文化水平，導致宣教效果相對有限。認知圖是對相關概念或過程的組織化認知視覺表示方法，基于認知圖的醫護聯合健康教育可將疾病相關內容可視化，幫助患者及其家屬更好理解、認識疾病[3]。基于此，本研究旨在探究基于認知圖的醫護聯合健康教育對冠心病合并腎結石術后自我護理能力的影響[4]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院在2019年4月至2021年4月收治的94例冠心病合并腎結石手術患者按照隨機數字表法分為常規組（n=47）和認知圖組（n=47）。納入標準：（1）經臨床癥狀及影像學檢查確診為腎結石且符合手術指征[5]；（2）合并冠心病[6]；（3）具有基本溝通能力。排除標準：（1）有麻醉或手術禁忌；（2）嚴重臟器功能衰竭；（3）因各種原因中斷本次研究。

1.2 方 法

1.2.1 常規組 采用常規護理及健康教育，包括常規術前宣教，如醫護人員向患者講解疾病及術前相關事項等，并對患者疑問作出相應回應，以消除患者緊張不安情緒等；術后護理，如告知患者術后注意事項及飲食建議，認真觀察患者術后狀態，積極交流給予肯定，建立患者康復信心等。

1.2.2 認知圖組 采用基于認知圖的醫護聯合健康教育，具體內容如下：

（1）成立冠心病合并腎結石術后健康教育醫護聯合小組，推行醫護一體化模式，建立醫護健康教育協作意識。加強小組成員對認知圖的認知及學習，小組承擔術后健康教育，以提高患者術后自我護理能力。

（2）認知圖式健康教育：患者入院后登記基本信息，根據其受教育程度不同，選擇不同形式認知圖，①對于初中及以下文化程度，給予腎臟及心臟解剖彩圖結合影像學圖片，配合視頻宣教；②對于高中及以上文化程度，給予腎臟及心臟解剖彩圖結合影像學圖片、健康教育圖冊，配合視頻宣教；健康教育內容包括：術前宣教及術后指導。

（3）術前宣教：①疾病認知：以圖示方式向患者詳細講述疾病相關概念、發病原因、臨床表現、手術方式等，并告知患者腎結石的可治愈性和可預防性；②術前準備：以認知圖形式告知患者腎結石手術合并冠心病風險程度以及手術注意事項；③體位訓練：腎結石手術需采取俯臥位，詳細講述體位對手術重要性，鍛煉患者俯臥位時間從30 min開始依次延長，3-5次/d，提高患者對術中體位的耐受性，并給與相關圖片演示和指導；④肢體運動指導：采用視頻或圖片方式，指導患者做雙足主動伸屈旋轉運動、膝關節伸屈運動等，預防下肢深靜脈血栓；⑤術前飲食：腎結石手術需在空腹狀態下進行，術前10 h禁食，4 h禁飲。

（4）術后指導：發放認知圖形式的術后指導手冊，從如下幾個方面開展術后指導，①心理指導：與患者及家屬積極溝通，告知患者血尿是腎結石術后最常見并發癥之一，輕度血尿無需驚慌，安慰患者并重視其情緒變化，給予鼓勵建立康復信心；②飲食指導：鼓勵多飲水，尿量≥2 L/d，利于沖洗腎臟及結石碎片，利于康復，有針對性地指導患者調整飲食結構，鼓勵患者多進食纖維素及維生素，低鹽低脂飲食，圖片中給予不良飲食習慣帶來的后果及影響宣教；③運動指導：術后當日臥床休息，可在他人幫助下適當變換體位，麻醉清醒后指導肢體活動，以改善血液循壞，預防下肢深靜脈血栓，之后根據病情，循序漸進指導患者下床活動，具體活動量根據個人體質決定，圖片展示正確運動方法；④留置雙J管護理指導：腎結石術后雙J管一般在體內留置4-6周，采用視頻方式并結合實物展示，詳細向患者講解留置雙J管的意義、留置時間、拔管時間以及注意事項，并告知患者若護理不當，可能產生的后果。

（5）出院指導：將出院后注意事項以紙質認知圖式指導手冊制作出來，分發給術后患者，以便患者隨時查閱。

1.3 觀察指標

（1）心理狀態：選用成人心理彈性量表（RSA）[7]評估患者心理狀態，包括社會能力、未來計劃、自我感知、家庭凝聚力4大領域，使用7級計分法，評分越高，提示心理彈性水平越高；（2）自我護理能力：使用自我護理能力測定表（ESCA）[8]進行評估，包括自護責任感、自我概念、自我護理技能及健康知識水平4個方面，分數越高表示自我護理能力越好；（3）生活方式依從性：根據參考文獻[9]設計問卷，其中包括心理狀態、飲水情況、運動習慣、飲食結構、自我監督5個方面。使用Likert計分法，根據從不、偶爾、經常、總是4級分別記為1-4分，分數越高代表依從性越好。本調查問卷統計得Cronbach'sα系數為0.752。（4）對比兩組患者術后心臟事件發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析使用SPSS 22.0統計軟件。心理狀態等計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用配對樣本t檢驗，計數資料以n（%）表示，兩組間比較進行χ2檢驗，兩組獨立等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者男女比例、平均年齡、腎結石平均病程及結石平均直徑等一般資料差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組心理狀態比較

干預后，兩組患者RSA各領域得分均明顯上升，且認知圖組明顯高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者RSA評分比較（±s，分）

表2 兩組患者RSA評分比較（±s，分）

注：與本組干預前比較，*P<0.05

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2.3 兩組自我護理能力比較

干預后，兩組患者自護責任感、自我概念、自我護理技能及健康知識水平得分均明顯上升，且認知圖組明顯高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者ESCA評分比較（±s，分）

表3 兩組患者ESCA評分比較（±s，分）

注：與本組干預前比較，*P<0.05

?

2.4 兩組依從性比較

認知圖組心理狀態、飲水情況、運動習慣、飲食結構及自我監督方面得分均高于常規組，差異有統計學意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者依從性比較（±s，分）

表4 兩組患者依從性比較（±s，分）

?

2.5 兩組術后心臟事件發生情況比較

認知圖組患者術后未出現心臟不良事件，常規組出現心律失常1例，兩組總發生率比較（0.00%vs2.13%），差異無統計學意義（χ2=1.011，P=0.315）。

3 討論

對于冠心病合并腎結石患者，冠心病屬于手術風險因素，圍手術期需注意事項較多，加強臨床相關護理宣教，對于提高患者配合度具有重要意義；同時有研究表明[10]，心理因素也可直接影響圍手術期患者情況，若患者對疾病相關知識缺乏，過度重視和緊張，可提高手術風險程度，影響治療效果，導致患者自護能力和依從性降低。常規健康教育在對患者進行健康知識科普中，宣教方式以口頭宣教為主，多為普適性宣教，且宣教方式相對單一，一方面可能因為患者文化水平有限，導致宣教效果不理想；另一方面，缺乏針對性，無法針對患者具體情況給予針對性說明和講解，導致部分患者對疾病仍然一知半解，無法緩解患者負面情緒，影響患者治療效果。

認知圖概念源于心理學家愛德華·托爾曼，是指將概念以任何形式形象化，有助于針對性提高患者認知，基于認知圖的醫護聯合健康教育，是根據患者不同文化水平，采用不同圖示，將疾病相關知識及治療方案可視化，同時采取患者可理解的講解方式，加深患者對疾病了解，有利于提高患者依從性。

本次研究中，兩組患者RSA、ESCA及依從性評分均較干預前明顯提高，且認知圖組明顯優于常規組，術后心臟事件總發生率比較差異不顯著（P>0.05），這表示基于認知圖的醫護聯合健康教育可明顯改善冠心病合并腎結石手術患者的心理狀態、自護能力及生活方式依從性，術后心臟不良事件未增加。分析原因如下：（1）認知圖式健康教育是以簡潔明了的方式，同患者講解溝通，提高患者病情認知，同時了解其認知程度，糾正患者錯誤認知，幫助其構建正確的疾病認知圖，理解手術風險及治療方案，利于患者擺正心態；（2）認知圖式健康教育以圖示方式展示體位訓練，幫助患者快速理解動作要領，可有效提高患者訓練積極性，正確的體位擺放可在一定程度降低手術難度及風險；（3）認知圖形式的術后指導手冊給患者提供可視化指導信息，便于患者理解，可隨時隨地查閱，同時圖片帶來的視覺沖擊，幫助患者深刻認識不良生活的嚴重后果，以提高患者自我護理能力。故而認知圖組干預效果更佳，與文獻結論一致。

綜上所述，基于認知圖的醫護聯合健康教育可明顯改善冠心病合并腎結石手術患者心理狀態，有效提高患者術后自我護理能力，具有臨床使用價值。