PDCA在口腔醫學生臨床實踐中的應用

閆 亮 江千舟

廣州醫科大學附屬口腔醫院，廣東省廣州市 510140

隨著醫療體制改革的持續深入，醫學生臨床實踐領域存在的一系列現實問題影響到了臨床實踐教學的質量和效果，阻礙了高等醫學教育的發展。2009年1月1日衛生部和教育部聯合頒發了《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》，規范了醫學教育臨床實踐活動的管理，保護患者、教師和學生的合法權益等[1]。提出了醫學生在臨床帶教教師的監督、指導下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫囑和處方，對患者實施有關診療操作、參加有關的手術。如何行之有效的將醫學生的臨床實踐做到管理到位、教學到位、學習到位，需要醫療教學單位、教師、學生均參與其中。PDCA(Plan-Do-Check-Adjust)是一個質量管理循環，是經濟學上的概念詞，隨著社會的發展，“產品質量”已不局限于有形可見的物質生產的管控，向著無形的多元化衍生，如知識、技能和人力資源[2]。其發展應該是一種以螺旋上升的方式來表現達到某種終極目標知識的增長模式。學生作為口腔醫學教學的目標，是教學的主要成果，怎樣培養學生從知識儲備提升到臨床技術的學習和鍛煉，是提高臨床教學質量的關鍵方向和目的[3]。現在以PDCA循環體系在口腔醫學生臨床實踐的培養方式實施中存在的問題進行分析。

1 教學醫院學科的設置

醫學生的學習是長期，如何在學習中提升學生的能力是教師所面對的長期問題，臨床實踐教學中的科室分與合也成了頗有爭議的問題之一[4]。現有的口腔醫學臨床教學醫院分為專科口腔醫院和綜合醫院的口腔科兩種。專科口腔醫院分科細，理論緊跟學科發展前沿，臨床操作更規范，學生在臨床實踐中可以獲得專科化的培養。通過增加業務學習和病例討論擴增學生的知識面，在臨床教學中采取PBL和CBL教學法的方式討論解決學生在學習和實踐中所面臨的困惑。CBL教學法是基于臨床案例的討論式學習，通過討論相關知識及技能的教學模式，帶教教師給予典型病例并進行相關核心問題的提問，學生查閱相關資料、相互討論、自我進行知識總結并聯系臨床和基礎相關的知識。通過討論學習，學生要找出解決問題的方法，從而增強了臨床思維。臨床中患者的病情存在多學科交叉，雖然通過會診和轉診可以得到解決，但學生實踐學習的連貫性被中止，無法完全貫穿一個患者的病情，更多的只是充當旁聽者的角色，無法參與到臨床工作中。如何有效解決這個問題，首先要求學生掌握課本知識，基礎知識的扎實程度影響到了學生面對患者病情的判斷性；其次建立多學科的教學門診，教學門診的建立是不同學科教師的同位教學，帶教教師可以通過聯合診療，讓學生在門診中做到全程有效的聯合學習。教學門診的帶教不是數量優先，所以診療過程要按照診療原則執行，帶教教師在工作中還要抓帶教質量和醫療質量，從診療規范到疾病的連續性治療都要安全有效，讓學生在不斷的學習中自我總結[5]。綜合臨床醫院口腔科在臨床學科中總體不占優勢，科室設置較為局促且未配置足夠的帶教牙醫，學生從進科到出科只有一位口腔全科醫生作為帶教教師，而且臨床工作繁忙，帶教教師沒有足夠的時間和精力按照規范帶教，帶教學生更多的時候成了附帶工作，所以學生的臨床診療存在都會干但又不精的弊端。建立教學醫院的學科評價是解決這種大醫院小學科的有效途徑，符合現在我國對人才培養質量的要求，對確立教學醫院在教學管理的主體地位、轉變臨床教學管理模式、明確管理職責、建立科學教學質量監控評價指標體系、定期審查臨床教學質量、及時整改臨床教學過程中存在不足均有重要意義[5]。

這兩種臨床教學方式對醫學生走上工作崗位會產生一定的影響，這種差別在后期的規范化培訓和工作中會有明顯的體現。針對這種差異性，其前期的教學規劃成為減少這種差異的方式，教學的目的和目標成了最主要的計劃，在不斷學習的過程中增加臨床培訓同質化的方法，有效提升大而精、小而全的思想是各口腔院校的提升目標和培養重點，有效提高教學效果是目前教學的目標和發展。

2 臨床教學安排

我國醫學類本科教育的目標是培養具有一定臨床能力、終身學習能力和良好職業道德素養的醫學畢業生，為畢業后繼續深造和在各類衛生保健系統執業奠定一定的基礎。醫學專業本科生和教師雙方都需要明確并圍繞這一目標開展教學工作，是提高臨床醫學本科教育質量的前提，如果教師只負責講課，學生只會背書應試，臨床實踐能力和醫學職業素質的培養便無法實現。現有的臨床實踐計劃是教學主管部門根據教學大綱所制定，以教科書為基礎，但在臨床教學中發現教學計劃與臨床專業的發展有一定的差異。教學計劃是將教課書中的部分內容作為實踐重點，無法從臨床實踐的出發點來安排，所以計劃(P)的制定也就導致了實施(D)的困難與部分無法完成。如何有效解決這個問題，成了臨床教師關注的問題，通過不斷完善教學計劃是一個基本的方法，但教學大綱的設置是要求學生完成基本的實踐教學內容，超出的內容只能根據學生的能力、興趣來安排，但可以通過臨床帶教教師寫出完善的帶教計劃來改變這種困局。根據教學安排確定臨床學習總的目標和內容，由帶教教師安排帶教內容、學習考核評分方式和細則等，然后根據總教學目標，制訂月目標，確定每月的學習內容和考核內容。

由于醫院專業性質不同，對于分科細的教學單位，科室眾多導致了實習中存在時間差異。所有的科室均認為教學時間過少，臨床教學開展不夠，學生感覺接觸患者較少，能跟完整個診療過程的患者更少，沒有達到教學安排的實踐數量，形成了走馬觀花的情況，反映出計劃制定的不合理，導致實施階段完全脫離了原有計劃。國家制定了畢業后的規范化培訓，所以對于本科實習生的臨床實習，如果還需要去實踐大量的病例完成，以量來評定(C)學生的學習水平，只會加劇了湊數行為。對于綜合科的臨床實踐，從開始就以連貫醫療為目標，可使學生在教學中能夠熟悉不同科室之間的各種聯合病變和難以診斷的疾病。但學生受個別專業收益高的影響，對其他專業的臨床實習形成了選擇性放棄，也就造成計劃的制定在實際操作中無法正常進行，這樣的教學計劃是失敗的，無法完成教學所設定的目標，所以嚴格按照實習計劃來進行是完成教學的基本條件和保證。

3 臨床帶教教師的選擇和培養

醫學教學的主體是由帶教教師和學生構成，臨床帶教教師要求具備較高的學歷背景及符合教學要求的能力[6]。臨床帶教教師是以具有臨床教學經驗和培養人才能力的執業醫師為基礎，由臨床教學基地考核和相關院校核準。現在承擔臨床教學任務的帶教教師中青年者居多，均受過系統的醫學專業教育，并在工作中積累了一定的臨床經驗，特點是創新性高、思維活躍、基礎知識扎實[7]。但在臨床教學工作中也反映出一些問題：教師的業務水平、表達能力及教學熱情參差不齊；對實習教學的理解不夠深入，授課方法不合適；表述問題的能力不足，導致學生無法得到詳盡的知識點，學生較高的教學期待值難以實現。究其原因是多數帶教教師沒有經過專業的教學方法和能力培訓，只是在臨床工作之余自我總結教學方法，所以教學學習和能力提高的成效緩慢，因此醫院需要定期安排本院臨床經驗豐富和能力強的骨干教師對其他教師進行示范性教學查房，舉行教學講座，還可以邀請其他醫院有經驗的帶教教師來舉辦教學培訓，改善帶教教師教學方法匱乏的問題。開展教學培訓可以提高帶教教師的教學效能，使其對教學行為中的授課技巧、訣竅等隱性知識的共享有更深刻的把握與體會，及時調整與改進教學中的教學方式與內容，從而在教學工作中表現出較大的自信與能力。雖然臨床帶教教師的隱性知識均來自自身臨床經驗的沉淀與積累，但對教學行為缺乏完整的認知，所以提高帶教教師隱性知識共享的教學潛能，可以通過教師病歷書寫評比、參加講課比賽、臨床操作能力訓練、帶學生參加大賽等得到提升[8-9]。

帶教教師在教學中不僅要重視知識、技能的傳授，還應該對學生進行客觀評價，提出改進措施與指導。實習期的學生處于臨床醫生角色的轉型期，面臨心理、生理等一系列工作上適應的困難，帶教教師的反饋與評估能夠幫助學生建立實踐教學中的自信心，增加自我效能感，從而提高工作適應能力。教師是教學的主體，其不僅要對學生進行評價，還要在臨床教學中進行自我反省、自我監控和自我促進，這樣的環節使教師能夠在臨床教學中發現自身的優缺點，總結經驗，引導教師主動的應對教學任務，在教學任務中可以遵循PDCA的特點，提高教學質量。作為教學評價的客體，帶教教師是教學實施的組織者和實施者，臨床的知識結構、教學方式、教學態度以及與學生的關系都會影響教學目標的完成。在教學過程中，教師自覺地將教學活動本身作為意識對象，不斷的對其進行積極的計劃、實施、學習、反饋與調整，以達到改進教學的目的。雖然在這個過程中教師會帶有主觀的感情因素，所形成的教學評估有一定的偏差，但是在教學經驗及本學科知識的掌握上，都有了更加深刻的了解。

4 學生的學習興趣培養和時間安排

醫學生的課程安排較多，理論課程結束后要進行1年的臨床學習，在實踐學習中又要不斷的復習理論知識，容易產生學習倦怠。可以通過增強學生的使命感來減少這種學習疲勞，醫學生的使命感是通過學習醫學知識和技能來實現救死扶傷，動機比較強烈和單純。通過成功救治患者，可以獲得心理成就感和周圍人對其的認同感，能激發其產生積極的學習熱情和動力，這種學習動機也幫助其克服各種困難和學習倦怠[10]。提高臨床實踐中的動手能力是臨床帶教老師所需要建立的教學目標，引入PBL和CBL教學法與臨床理論相結合，建立靈活、全新的教學模式，充分調動學生學習的主動性和積極性，營造出自由寬松的學習氛圍，既鍛煉了能力，也拓寬了知識面[11]。與傳統的臨床教學方式相比，教師的作用不再是我講你聽，我動手你觀摩，而是讓學生親自去實踐，帶著問題去學習討論，通過查閱相關文獻和參考資料，提出自己的疑惑和觀點，學習醫學知識和科研方法，是實現教學工作PDCA循環的有效途徑[12]。教學完成后需要對學生進行調查表調查，針對學生在教學內容、教學方法、是否激發學生自主學習、滿意度等方面的情況，改善臨床教學方案，以運用到下一輪教學中，通過不斷調整教學方案，形成有效的實踐教學。

實習期的研究生考試導致學生無法專心進行臨床實習，需要分出大量的精力復習考試，使計劃緊湊的實習安排變得更加緊張。所以要對學生在實習中產生的疲憊、厭倦心態需要進行合理引導，使其明白考研只是繼續學習、提升自我的重要途徑之一，不是唯一途徑，工作后還有許多學習和深造的方式，而全方位的各科室臨床實習在大學階段只有這一次。對報名考研的學生，應處理好實習與復習的關系，防止兩者沖突，雖然實習計劃的持續性遇到了阻礙，并且由于考試壓力學生的臨床學習精力和注意力下降，如果給予學生時間去復習，這勢必會打亂實習醫院的教學計劃，影響實習教學秩序，這是考驗教學管理單位的一個難題。實習計劃的不順暢導致學生的學習興趣有所減弱，學生處于興趣低潮期，對帶教教師的教學有一定的抵觸心理，首先教學單位可以通過鼓勵學生合理利用時間，將下實習點的時間適當提前，與考研實習的時間相對錯開來解決問題；其次以原教學計劃安排為基礎，在實習總體時間不變的情況下，允許考研的學生在考研沖刺階段請假備考，考研以后通過補實習的制度完成教學。但在實踐中發現，雖然實習任務通過后期的補實習可以彌補請假所耽誤的學習，但學生面臨畢業找工作，注意力已不在臨床實踐中，教學效果并不理想。

5 臨床實習操作規范的培養

學生的臨床學習是增強動手能力和提高理論對臨床實踐的指導，現有的教學方式使學生的理論知識在臨床中無法穿插起來，學生覺得理論知識在臨床中無法應用，而帶教教師覺得學生理論知識匱乏，因為在前期的教學工作中教學計劃有所偏離，盡管增加了實習前教育，仍然無法達到臨床教學及帶教的預期，問題的出現可以通過制定實習前的考核，對學生的理論和操作進行摸底，便于教師對學生的基礎和能力的了解，使其在臨床實踐的教學實施中做出相應的改變，充分利用臨床實踐的時間。

實習期的每個階段對學生臨床實踐能力進行評估，根據其結果來調整臨床操作的項目和進度，減少學生的重復厭煩感和增加學生的期望值，增加其學習的信心。從而形成學習計劃—實踐—評估—改變學習計劃的一個閉環循環。在整個過程中，要求學生記錄經驗教訓，反饋給教師，而帶教教師要記錄他們的情況，以確保教學總目標順利完成。鼓勵學生參加臨床技能大賽，可以有效提高學生的臨床技能，通過實驗室仿頭模的基本臨床操作的重復訓練，達到學習記憶深刻和操作技術熟練，而且通過參加大賽，學生可以查漏補缺、找出不足。但醫學生面對的是患者，其對診療的需求不單是技術層面，同時也需要在情感上來得到撫慰，增加人文關懷理念的實習帶教可以提升實習生的應對能力，進一步促進實習帶教教學質量、改善教學效果、促使學生與患者之間構建良好的醫患關系[13-14]。在實習中的每個階段對學生臨床實踐能力進行評估，根據結果來調整臨床操作的項目和進度，減少學生的重復厭煩感和增加學生的期望值，提高其學習的信心。

雖然每個科室在實習管理工作中存在一定的差別，還應求同存異，找出學生管理中存在的問題，分析問題并加以改進。建立一個以培養醫學人才管理模式為目標、培養更加優秀的醫學人才為結果的教學管理方式。臨床教學實踐面臨諸多現實問題，各級管理人員和教學人員都應積極思考，在臨床教學實踐中探索出更加完善的醫學教學改革的辦法與措施，如此才能推動醫學臨床實踐的合理、合法、有序進行[15]。