危重患者采用連續性血液濾過治療中采用枸緣酸鈉與肝素的抗凝效果比較

吳靜冰,吳云昂,周小清

(福建省立醫院重癥醫學二科,福建 福州 350001)

危重患者存在一定的急性器官功能障礙發生風險，相關數據統計顯示約1/5的危重患者存在急性腎功能衰竭[1]。CVVH是一種臨床應用廣泛的治療方法，屬于腎臟替代療法的一種。具有良好的人工腎和人工肝作用，對急性重癥胰腺炎、膿毒癥、感染性休克等疾病的治療效果較好，對危重癥患者的治療效果確切。如果患者存在低血壓、血流動力學不穩定等情況，使用該方法進行治療可能會導致心律失常等嚴重不良反應，因此臨床需要加以重視。CVVH治療應進行抗凝，在這一基礎上還需要避免抗凝過度導致出血事件嚴重[2]。枸緣酸鈉可以同血液中鈣離子有效結合，對血鈣離子濃度產生直接影響，通過對濃度進行調節發揮抗凝作用，適用于存在明顯出血傾向的患者[3]。肝素/低分子肝素全身抗凝法多用于血液凈化的全身抗凝治療，能夠短時間內清除血漿，同時不會導致血小板減少癥等嚴重并發癥，對腎功能不全患者應用具有良好的安全性[3]。另外可以通過活化部分凝血活酶時間的監測，對用藥劑量進行合理調整，進而減少不良反應發生風險[4]。目前關于上述兩種藥物在CVVH中抗凝效果的比較研究較少，本研究對兩種藥物的抗凝效果進行比較，為優化抗凝方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019.10—2020.10月在我院ICU收治的80例危重患者，全部患者采取CVVH治療，根據用藥方式的不同將其分為枸櫞酸納組和肝素抗凝組，兩組均為40例。肝素抗凝組男、女例數為24例和16例，年齡區間42～75歲，平均(60.53±4.02)歲；疾病類型：急性重型胰腺炎7例，膿毒癥8例，感染性休克10例，急性腎功能衰竭7例，急性肝功能衰竭8例；枸緣酸鈉組男、女例數為23例和17例，年齡區間43～75歲，平均(60.87±4.52)歲；疾病類型：急性重型胰腺炎7例，膿毒癥8例，感染性休克9例，急性腎功能衰竭8例，急性肝功能衰竭8例。兩組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。

納入標準：(1)危重疾病患者；(2)均為知情自愿參與本研究。排除標準：(1)存在心血管病癥；(2)合并高血壓。

1.2 方法

對全部患者進行24h心電監護、輔助呼吸、保肝、鎮靜、糾正電解質紊亂、腸內或腸外營養支持等常規綜合療法。兩組均接受CVVH治療，使用儀器為血液凈化機和血液過濾器，通過前稀釋法對劑量進行置換。通過股靜脈或經頸內靜脈留置單針雙腔導管建立體外循環，對血流量和碳酸氫鈉流速進行合理控制。結合臨床要求對電解質成分進行合理調整，超濾量需要結合全體治療量和容量情況進行合理設置。

枸緣酸鈉組：給予患者枸緣酸鈉，速率為19～22mmol/L，濾器前輸入，濾器后輸入5%氯化鈣，速率為3～4mmol/L，結合置換液劑量、血清離子鈣及血氣分析結果，對輸入劑量和速度進行合理調整；治療前，離子鈣每減少0.1mmol/L，補鈣速度適當提高，約0.5mmol/L。治療前做好動脈血氣、血清總鈣的檢測工作，治療開始后2～4h進行復查。

肝素抗凝組：使用方法為體外局部肝素抗凝法，治療前前采用含肝素40mg的生理鹽水1000mL，對浸泡濾器及管路進行預沖，時間為1～2h，之后通過生理鹽水進行沖洗。CVVH開始后，肝素由微泵從濾器動脈端勻速輸入，每小時5～15mg，靜脈端則輸入同樣劑量的魚精蛋白對抗，檢查凝血常規，檢測活化部分凝血活酶時間是否合理，結合檢測結果對藥物泵入速度和劑量進行合理調整。

1.3 觀察指標

(1)對兩組實施急性生理及慢性健康(APACHE Ⅱ)評分，結合分數段為0～19、20～29、30～39及≥40，對兩種藥物用量進行統計。(2)比較兩組治療前后凝血功能及血常規指標。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 APACHE Ⅱ評分對藥物用量的關聯性分析

肝素的用量與APACHE Ⅱ評分為負相關，分數越高藥物用量越低，30～39分與40～49分患者用量與0～19分差異存在統計學意義(P<0.05)。枸緣酸鈉用量與APACHE Ⅱ評分無關聯，各分數段用量無統計學差異(P>0.05)。如表1所示。

表1 APACHE Ⅱ評分對藥物用量的關聯性

2.2 兩組凝血功能對比

枸緣酸鈉組治療前后凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及纖維蛋白原比較無統計學差異(P>0.05)；肝素抗凝組治療前后各項指標相比差異存在統計學意義(P<0.05)，治療后兩組凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間差異存在統計學意義(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組凝血功能相關指標對比

2.3 兩組pH值、白細胞及紅細胞壓積對比

治療前后兩組pH值均處于正常范圍內，枸緣酸鈉組治療前后pH值無統計學差異(P>0.05)。肝素抗凝組治療后pH值高于治療前(P>0.05)，兩組治療前后白細胞、紅細胞壓積無統計學差異(P>0.05)。如表3所示。

表3 兩組pH值、白細胞及紅細胞壓積對比

3 討論

對危重患者來說，通過對其采取連續性腎臟替代治療，在24～48h內能夠有效清除溶質，因此該治療方法對危重癥患者、慢性腎衰竭患者效果理想，同時能夠有效清除敗血癥相關炎癥因子，進而提高患者的生存率。但是對危重患者而言，凝血因子不足、血小板減少等情況十分常見，所以合理選擇抗凝治療方式十分必要。目前CVVH治療常用的抗凝劑為枸櫞酸鈉、肝素等[5-6]。枸緣酸鈉的主要成分為枸緣酸根離子，能夠和離子鈣結合，產生枸緣酸鈣，血清離子鈣濃度下降導致凝血酶原轉化為凝血酶的難度較大，進而影響抑制血液凝固；血液凈化時，由體外循環動脈端輸入該藥物，血液返回體內前，補充充足離子鈣，促進凝血過程的恢復，藥物能夠通過肝臟有效代謝[7]。肝素抗凝法能夠在確保患者安全的基礎上，盡可能延長濾器的應用時間，同時確保治療連續性，減少患者血液的流失，有助于緩解患者癥狀，具有明顯效果[8]。

本次研究顯示，肝素的用量與APACHE Ⅱ評分為負相關，枸緣酸鈉用量與APACHE Ⅱ評分無關聯。說明APACHE Ⅱ評分能夠用于肝素對危重癥患者的劑量調整，患者APACHE Ⅱ評分提高說明藥物劑量需要減少。治療前后兩組pH值均處于正常范圍內，枸緣酸鈉組治療前后pH值無統計學差異(P>0.05)。肝素抗凝組治療后pH值高于治療前(P>0.05)，兩組治療前后白細胞、紅細胞壓積無統計學差異(P>0.05)。肝素抗凝組pH值高于治療前的原因可能為納入病例多為膿毒血癥患者，多存在酸堿平衡紊亂情況，而CVVH可以促進循環恢復，增加血液灌注，降低乳酸水平[9]。對凝血功能監測，兩組均未發生不良出血事件。枸緣酸鈉組治療強化凝血功能相關指標并無明顯變化，在治療過程中，只需要加強對藥物劑量的控制，便不會對機體凝血功能造成影響，保證抗凝效果。對ICU危重患者而言，腦出血、消化道出血等較為常見，該類患者進行CVVH治療的過程中，采取枸緣酸鈉是合適的選擇[10-11]。肝素抗凝組治療前后凝血功能相關指標差異具有統計學意義(P<0.05)。通過體外局部肝素抗凝治療，也就是將肝素通過濾器的動脈端輸入，確保濾器內具有一定的肝素濃度，減少其凝血發生風險，同時將魚精蛋白輸入至靜脈端，有效對抗肝素，進而在體外循環部位發生肝素的抗凝作用，有效減少對凝血系統的影響。另外，采用局部肝素抗凝時，醫護人員需要做好凝血相關參數、血小板的檢測工作，以及時調整肝素劑量，并補充適當的凝血因子、血小板，最大程度減少并發癥發生風險。但是該方法一定程度上導致治療費用與護理工作量增加，也是其不足之處的主要體現。

綜上所述，危重患者采取連續性血液濾過治療中采用肝素和枸櫞酸納均具有良好的效果，其中枸櫞酸對存在出血風險危重患者應用效果更佳，肝素抗凝具有良好的抗凝效果，能夠滿足治療要求，臨床需要結合實際合理選擇藥物，以保證治療效果，減少并發癥發生風險。