老年結直腸癌根治術后應用右美托咪定多模式鎮痛的效果觀察以及對患者認知功能的影響

王利玉,劉清艷,葉三春

(中山大學附屬第三醫院粵東醫院手術麻醉中心,廣東 梅州 514000)

根據調查,手術后疼痛的不快感大約有70%的病人經歷,且在恢復室約有40%的病人感到中、重度的疼痛[1]。減輕病人術后疼痛是麻醉師的一項基本職責。在目前的術后急性疼痛門診治療階段,病人仍以靜脈自控鎮痛為主,這是因為效果時間長,而且止痛效果明顯,通常使用阿片類止痛藥,如舒芬太尼、嗎啡和芬太尼等等[2-3]。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體工作劑,調節迷走神經和交感神經的活性,不同給藥時間對術后疼痛管理依賴性的減少,優化安全性和有效性。具有鎮靜止痛的作用[4-5]。從這樣的觀點來看,本研究為了分析治療結直腸癌后的鎮痛劑的安全性和有效性,以202位高齡者為對象,實施了不同的鎮痛方法進行對照實驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2020年4月—2021年3月期間所接收和治療的結直腸癌術后的老年病人共202例,按照隨機法分為兩組,每組各101例,分別為治療組和參照組,其中參照組實施自控靜脈鎮痛,治療組則在麻醉半小時前實施右美托咪定多模式鎮痛。參照組中男女性比例為50/51,平均年齡為(72.71±4.55)歲。治療組中的男女比例為49/52,平均年齡為(73.41±3.68)歲。兩組病人的一般資料具有可比性(P>0.05)。所有研究對象均對此次研究知情。

其中納入標準為:①術前細胞學和腸鏡明確診斷,術后病理為結直腸癌。②符合疾病診斷標準。③年齡均大于或等于60歲。④TNM臨床分期為1～2期。

排除標準為:①合并其他器官的嚴重病變和肝腎功能障礙。②房室傳導阻滯。③有明確的造口表現。④合并精神障礙或語言障礙。

1.2 方法

所有病人入室后均進行心電圖和脈搏飽和度監測。均接受完全靜脈TIVA治療。

之后使用舒芬太尼0.3μg/kg,異丙酚2.0～3.0mg/kg,引導麻醉使用順式阿曲庫銨0.15mg/kg。維持麻醉:TCI異丙酚2.0～3.0μg/mL之間,瑞芬太尼3.0～4.0ng/mL之間,隨時補充順式阿曲庫銨保持肌肉松弛,麻醉深度在40～60之間;根據患者的具體情況,適當調整藥物濃度。鎮痛方法:①均行靜脈自控鎮痛。手術實施前30min,將10μg舒芬太尼應用,術后連接鎮痛泵系統記錄病人恢復期NRS痛核及乏力評分。若NRS>4分,單次靜脈注射,加用止痛藥,直到NRS小于3分。②治療組額外使用右美托咪定復合鎮痛。在進行引導麻醉前半小時,以0.3μg·kg-1·h-1的速率靜脈注射右美托咪定,直至手術完成。

1.3 觀察指標

①止痛效果:術后4h、8h、12h、24h、48h采用NRS評定病人靜息和運動時疼痛程度,滿分為10分,評分越高疼痛越明顯;評估相同時間Ramsay評分,滿分6分,分數越高代表鎮靜效果越好。②認知功能:術前24小時、術后24、72小時采用MMSE評分評價病人的認知功能。總分為30分,評分越高,病人認知功能越好。③不良反應:統計術后的不良反應,如嘔吐、呼吸困難、皮膚瘙癢、便秘等等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 比較兩組病人的VAS和Ramsay評分

在術后的4、8、12小時運動時,治療組低于參照組,4、8小時的Ramsay評分高于參照組(P<0.05)。如下表1。

表1 兩組病人的VAS和Ramsay評分對比分)

2.2 比較兩組病人的MESS評分

治療組在術后的24、72小時的MESS評分高于參照組(P<0.05)。如下表2。

表2 兩組病人的MESS評分對比分)

2.3 兩組病人的血清NSE和S-100β水平比較

治療組在術后的24、72小時的血清NSE和S-100β水平明顯低于參照組(P<0.05)。如下表3。

表3 兩組病人的血清NSE和S-100β水平對比

2.4 比較兩組病人發生不良反應的情況

治療組患者治療后有4例嘔吐、5例皮膚瘙癢、0例譫妄、0例呼吸困難、4例便秘和眩暈,不良反應總發生率為12.87%;參照組患者治療后有19例嘔吐、7例皮膚瘙癢、6例譫妄、0例呼吸困難、11例便秘和眩暈,不良反應總發生率為42.57%;兩組數據對比(P<0.05),具有統計學意義。

3 討論

術后疼痛的出現,不僅會增加患者不適感,也會影響其早期下床活動,影響康復進程,還會使患者因疼痛而難以正常咳嗽和咳痰,從而增加肺部感染的風險。近年來,術后疼痛的機制和因素逐漸被揭示,包括手術創傷、炎癥反應刺激、內臟和軀體疼痛刺激、中樞神經元和神經末梢疼痛刺激等。從諸多的研究結論可以看出,術后疼痛的出現,并非受到單一機制和因素的影響,導致術后疼痛出現的機制和因素較為復雜,因此若為患者實施單純的某種鎮痛方法進行鎮痛,通常難以取得理想的鎮痛效果。基于此,許多學者認為多模式鎮痛是最理想的鎮痛方法,它可以將不同的鎮痛藥物或鎮痛方法應用于各種不同的疼痛機制。因此在術后可取得明確的鎮痛效果,可使手術患者的疼痛度減輕。目前,在對多模式鎮痛所用藥物類型的研究中,普遍認為將幾種不同的藥物或方法結合起來,保障鎮痛效果,減少阿片藥物用量。鎮痛治療一直是麻醉醫師共同關心的問題,尤其常見結腸癌術后的疼痛。術后疼痛控制不良可能產生一些負面影響,例如可能導致神經系統刺激、高血壓和心率加快等,從而增加心肌氧合消耗和患心臟病的風險。因此,最大限度地改進或優化緩解方案是提高高齡人群腫瘤手術效率的一個重要步驟[5]。

阿片類藥物應用率高,但隨著用藥劑量的升高,并發癥也會顯著增加,而多模式是解決這些臨床病狀的辦法之一。多模式鎮痛的關鍵在于利用不同止痛藥鎮痛方法,通過幾種止痛藥或方法的組合,減少不良反應。右美托咪定屬于中樞α受體激動劑,具有明顯的止痛和鎮靜作用。本研究中治療組取得更好的鎮痛效果,說明右美托咪定能減輕術后病人的疼痛,這一結果符合夏道林等的結論[6]。停止機體輸注后,在中樞α受體激動劑中它是一種具有強度可選擇性的藥物,主要作用于藍斑核α2受體與脊髓α受體結合,具有抗焦慮、鎮痛和鎮靜作用。

臨床動物研究表明,右美托咪定可將大鼠痛閾提高[7]。本研究中治療組減少了其他麻醉藥物的用量,表明在實施多模式鎮痛時,將右美托咪定作為主要藥物,在保障鎮痛效果的同時,可將阿片類藥物用量減少。隨著用藥劑量的降低,并發癥也會減少。認知功能障礙為常見麻醉并發癥[8]。可能與麻醉藥品的使用和術中血流動力學有關,但具體機制尚不清楚。MMSE評分主要用于評價患者的認知功能,血清NSE和S-100β可反映神經組織損傷度。水平越高,認知功能障礙的程度越明顯,通過相關分析,NSE和S-100β和MMSE評分呈負相關[9]。本研究中治療組MMSE評分更高,NSE和S-100β水平更低,提示在應用右美托咪定的基礎上,為患者實施多模式鎮痛,能夠使病人認知功能得到保護。多模式鎮痛屬于高效的鎮痛方法,其通過多機制和渠道入手,來提升鎮痛效果。在麻醉時右美托咪定的應用,可調節迷走神經和交感神經的活性,同時該藥物的效果,不會明顯受到給藥時間的影響,不同給藥時間對術后疼痛管理依賴性的減少,可有效優化安全性和有效性。右美托咪定不僅具有鎮靜作用,也具有鎮痛作用,對于患者術后認知功能產生的影響小。鎮痛治療為麻醉醫師和手術醫師均十分重視的問題,同樣在對麻醉藥物應用后,不良反應的出現也同樣受到麻醉醫師和手術醫師的重視,其決定著麻醉方案的安全性。若麻醉方案不安全,即使其具備較好的鎮痛效果,仍舊無法將其應用在臨床手術治療中,因為其會使患者的手術安全受到影響,也會對患者的機體造成損傷。本次研究中,治療組不良反應更少。提示右美托咪定多模式鎮痛安全性尚可[10]。