腎虛所致口苦論治

陳沛霖，孟 冬，吳圣賢，楊惠民

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

口苦是指非食物或藥物引起，患者自覺口中泛苦的無特異性癥狀。以往口苦多從脾胃濕熱或少陽濕熱闡述，或濕熱彌漫三焦，邪犯脾胃、肝膽，或心火上炎從而引起口中泛苦。現代醫學同樣認為口苦常見于肝膽、脾胃疾病，甚則心系疾病［1］。臨床上腎系疾病亦可見口苦，病機以腎陰虛或腎陽虛為主，腎虛可導致口苦，現通過探究中醫古籍及處方用藥規律，結合現代實驗研究的成果闡述腎虛口苦的理論基礎。

1 口苦的病因病機、機制

1.1 口苦病機及相應施治方法理論溯源

口苦最早見于《黃帝內經》，其中《素問·奇病論》云：“有病口苦，取陽陵泉，口苦者病名為何？何以得之……夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛，氣上溢，而口為之苦。”《素問·痿論》也記載：“肝氣熱，則膽泄口苦。”闡述了肝氣與膽泄口苦的直接關系。《靈樞·邪氣藏府病形》記載：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁。”《靈樞·經脈》云：“膽足少陽之脈……是動則病口苦，善太息。”《素問》與《靈樞》的論述中，肝膽與口苦關系最為密切，其中膽熱、肝熱是口苦的主要原因，膽氣上溢是直接病因。后世醫家治療口苦，大多遵因守矩處方用藥。《傷寒論》口苦見于第189條、第221條、第263條，歸納總結其口苦病機：其一，口苦病機為少陽受邪，疏泄功能減弱，相火上泛，膽氣不疏故而上逆，代表方為小柴胡湯；其二，陽明熱盛，故見口苦，臨床選用白虎湯。

1.2 現代醫學對口苦機制的研究

口苦產生的機制較復雜，現代醫學針對“口苦”這種味覺異常的單獨研究相對較少，目前推測口苦的發病機制大概如下：其一是食管、胃、十二指腸病變，尤其是幽門螺桿菌感染，由于食管胃腸功能減弱，導致出現胃酸反流、膽汁反流等癥狀，使膽汁酸進入唾液中，導致口苦［2］，常發生在夜間睡眠或早起時；其二是唾液分泌減少或唾液成分改變，味覺受體干燥、唾液中微量元素改變或口中細菌滋生，都可能導致口苦［3-4］；此外，在臨床上，諸多慢性腎病會導致口苦，因腎小球結構破壞，腎小管的重吸收障礙，機體內的代謝廢物不能有效排除，導致體內水電解質和酸堿代謝失衡，尿素氮和尿酸過高，影響唾液成分，導致口苦［5］，例如糖尿病腎病常伴有口苦癥狀。除了上述原因外，糖尿病患者由于糖代謝障礙，血糖較高，會進一步導致唾液成分改變，使口中細菌繁殖，菌群紊亂［6］，也可產生口苦。

口苦常伴隨肝膽疾病以及上消化道疾病。口苦是肝病患者最常見的癥狀之一，有研究表明，肝病患者的口苦與口腔中由血液向唾液移行的膽汁酸有關［7］。此外，有研究者檢測伴上消化道癥狀患者的胃電圖，并統計患者的味覺異常癥狀，其中近50%的患者存在口苦。可見口苦是上消化道疾病的常見癥狀［8］。

1.3 口苦與腎虛的關系

上述中醫和西醫對口苦的論述都基于脾胃、肝膽，但是在臨床中，單從肝膽或脾胃論治口苦，并不能取得很好的療效。事實上，《黃帝內經》中早已記載腎虛導致的口苦，《素問·評熱病論》記載：“真氣上逆，故口苦舌干。”此外，《吳醫匯講·虛勞論》認為口苦是虛勞在心之表現：“（虛勞）其為病也，在腎，則為腰、脊、腿酸……為夢泄遺精，為耳中鳴，為足心熱。在心，則為驚悸怔忡……為口苦舌干，或口舌糜爛。”綜上所述，腎虛與口苦關系密切。口苦并非僅由于肝膽疾病引起，病位不僅局限于肝膽和脾胃，除常見的脾虛濕熱、肝膽濕熱外，也可由腎虛所致。

2 腎陰虛可致口苦

2.1 腎陰不足與口苦

古代醫家提到，口苦不僅局限于少陽不和，還可見于腎陰不足。《傷寒論》中口苦首見于少陽病篇“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”文中提及“但見一證便是，不必悉俱”，故臨床中大多數醫家認為口苦是少陽病主癥，但實非張仲景本意。如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》記載：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也，意欲食，復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不欲聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤”。百合病中提及口苦，亦見默默不欲飲食、寒熱無常，但后文中并未提及少陽病，用藥未選擇柴胡、黃芩等清解少陽或清熱瀉火藥物，相反選用百合、雞子黃、生地黃、天花粉、牡蠣等具有滋補腎陰之藥，可見口苦病機并非局限于少陽不和，亦可見腎陰不足。

2.2 古代醫家對腎陰虛所致口苦的論治

《景岳全書·口舌》記載：“口苦口酸等證，在《原病式》則皆指為熱，謂肝熱則口酸，心熱則口苦，脾熱則口甘，肺熱則口辛，腎熱則口咸，或口淡者亦胃熱也。若據此說，則凡以口之五味悉屬火證，絕無虛寒之病矣，豈不謬哉？如口苦者，未必悉由心火，口淡者未心盡因胃熱。蓋凡以思慮勞倦，色欲過度者，多有口苦舌燥，飲食無味之證，此其咎不在心脾，則在肝腎，心脾虛則肝膽邪溢而為苦，肝腎虛則真陰不足而為燥。”張景岳在書中明確提及口苦非獨火證引起，亦可由于真陰不足所致。《景岳全書·卷之六十四春集·外科鈐古方》提到：“（清心蓮子飲）治膀胱陰虛濕熱，玉莖腫痛，或莖竅澀滯，口苦咽干，小便色赤，或白濁，夜安靜而晝發熱。”文中“口苦咽干”是由于膀胱陰虛濕熱所致，足太陽膀胱經之氣源自腎氣，腎氣不足，膀胱不能為之使，“腎開竅于二陰”，腎乃作強之官，腎精充盛則身體強壯精力旺盛，膀胱乃州都之官，主貯藏水液和排尿，二者互為陰陽，腎與膀胱相通，膀胱的氣化功能依賴于腎氣的蒸騰，因此，腎虛常會引起膀胱的氣化失司，引起尿量、排尿次數及排尿時間的改變，膀胱的病變確有虛實，該案中陰虛指腎陰虛，腎精虧虛，陰液不足，出現陰不斂陽，或是陰陽不平衡，陽氣的相對偏盛，熱伏膀胱，熱灼陰莖，出現澀痛；因腎陰不足，致水不制火，熱灼上焦，出現口苦咽干。綜上，此案中口苦確由腎陰虛所致，若單純以柴胡、黃芩、白芍等清熱除煩之劑治療，恐療效不佳，遂加用地骨皮、茯苓、人參可滋補腎陰，退其虛熱。《醫方集解》記載：“地骨退肝腎之虛熱……茯苓、車前利濕于膀胱下部，中以石蓮清心火而交心腎，則諸證悉退也。”《醫學衷中參西錄》中提到：“下焦真陰虛損，元陽無所系戀而浮越者……或口苦舌干，或喘嗽連連。宜用生山藥、熟地黃各一兩，玄參、生龍骨、生牡蠣、生龜板、甘枸杞各五錢，生杭芍三錢……此所謂壯水之主，以制陽光也。”張錫純在臨床中治療中多補益腎陰治療口苦，并擬既濟湯、醴泉飲等方。

3 腎陽虛可致口苦

3.1 腎陽不足與口苦

古人認為，人之一身，陰常不足，陽常有余。王綸《明醫雜著·補陰丸論》中提到：“節欲者少，過欲者多，精血既虧，相火必旺……但世之人火旺致病者十居八九，火衰成疾者百無二三。”然而現代社會，人們常頻繁熬夜工作，勞役過度，房事不節，耗損腎精元陽，又追求服飾華美，穿著甚薄，下元陽氣虛衰，積有陳寒，格拒元陽之火，則上焦之焰升竄，多見口苦、口干、煩躁乏力。雖看似火旺，實則腎陽虛衰矣。

3.2 古代醫家對腎陽虛所致口苦的論治

《圣濟總錄·膽門》記載：“治膽虛生寒，氣溢胸膈，頭眩口苦，常喜太息，多嘔宿水，天雄丸方”。天雄丸主要由天雄、山茱萸、附子、獨活、狗脊等補腎藥物組成，亦從腎虛論治口苦。《本經逢原》云：“天雄稟純陽之性，補命門、三焦，壯陽精，強腎氣”。本案中談論口苦明顯是由于腎陽虛所致，故以天雄為君藥加以山茱萸、附子等。治療由于腎陽虛衰，腎陽不能布化三焦，體內水液不能被氣化，故出現嘔水，氣溢胸膈；腎陽虛衰之甚，致陰寒格拒，上焦陽氣不能與下焦之陽相同，陽虛火浮，發展為陰盛格陽，陰寒格拒陽氣之處，陽氣相對有余，故而出現上焦火熱之象。實際上，這種口苦是一種假象，并非是由于心火熾盛、肝膽火旺引起，此乃腎陽虛衰，選方用藥當以溫補腎陽為主，故選用天雄丸。鄭欽安論：“總以考究陰陽實據為要。余嘗治陽虛陰盛之人，投以辛甘化陽二三劑，即有現口苦、口酸、口淡、口辛、口甘等味，又服兩三劑，而此等病形即無。余仔細推究，皆緣真陽失職，運轉力乖，兼之服藥停積未去。今得辛甘化陽之品，運轉復行，積滯即去，故口中一切氣味出矣。”［9］腎為先天之本，人體生長實乃負陰抱陽的狀態，腎陽實際為人體一身大主，機體缺乏陽氣，體內精微物質的相互轉化與利用均出現障礙，出現口苦，故鄭欽安常用附子、桂枝等辛甘化陽之品，通補腎陽，除去體內陳寒積滯。柯夢筆［10］曾診治1例口苦患者，從脾腎陽虛論治，投附子理中湯合平胃散。服藥月余，諸證如釋，口中苦澀由重轉輕，最終消除。該患者口苦半載，納谷減少，形寒畏冷，春季就診時仍著冬裝御寒，便前腸鳴腹痛，苔白膩水滑，舌質淡白，脈沉細無力，一派陽虛之象，方選附子理中湯溫補脾腎，可見口苦亦可由于腎陽虛引起，不可一見口苦即投苦寒傷正損陽。嚴石林等［11］運用溫熱藥治療脾腎陽虛引起口苦，探討溫熱藥治療口苦的病機包含脾陽虛與腎陽虛。附子、干姜、桂枝或肉桂，均為溫熱藥物，主治虛寒病證。

4 腎虛與唾液減少所致口苦

4.1 口苦與唾液減少的關系

現代研究證明，口苦與唾液分泌減少有關。糖尿病會導致唾液分泌減少或唾液流率降低，引起口味異常［12］；而且糖尿病腎病由于糖代謝障礙，血糖較高，加之腎功能不全，引起唾液成分改變［13］，因而常見口干或甜膩，甚則導致口腔細菌繁殖，從多方面誘發口苦。筆者認為唾液分泌減少是導致口苦的重要誘因之一，而口干是口中唾液分泌減少的一種表現，因此臨床中諸多患者口干與口苦并見。生理情況下，口中唾液充足，唾液溶菌酶生存環境正常，可正常分泌，并消滅口中細菌，具有清潔口腔作用；病理情況下，口中唾液分泌減少，酶的總含量降低，細菌滋生，導致口苦。

中醫理論認為，口苦與口干并見，其病因病機為腎氣虧虛，病程日久，耗傷氣陰，陰液虧虛，故見口干，燥熱為標，最后腎陰腎陽并損，故見口苦，或口苦與口干并見。由此可見，盡管中醫與西醫的理論體系不同，但兩者對口苦的認識不相矛盾，有關腎虛導致口苦的理論，可用現代醫學加以解釋。

4.2 腎虛與唾液減少的關系

筆者所論口苦病機為腎虛，并非單由肝膽實火、脾胃濕熱所致。《素問·宣明五氣》記載：“五臟化液，心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾。”唾即為口腔分泌物。生理情況下，腎在液為唾，腎精充足，津液上注于舌，出于舌之端而為唾，《類經·疾病類》中提到：“唾生于舌下，足少陰腎脈循喉嚨挾舌本也。”腎陽充足，蒸化津液，上承于口，使其津常潤口中和合。有研究表明，唾液分泌量與腎氣呈正相關，當腎氣充足時，口中唾液分泌量與蛋白分泌量亦充足。而在病理情況下，腎氣不足，腎之溫煦、蒸化失常，繼發少唾、無唾等癥狀。

4.3 腎虛與唾液分泌相關性的現代研究

鞏振東等［14］研究發現，腎虛證大鼠的白細胞介素-6、唾液溶菌酶升高，分泌型免疫球蛋白A降低，揭示了大鼠腎虛證與唾液免疫有一定的關系；予以補腎陽方劑右歸飲干預后，模型組紊亂的免疫功能恢復正常，萎縮及破壞的唾液腺得到恢復。李翠娟等［15］發現腎虛大鼠唾液流量、滲透壓及腮腺水通道蛋白1表達均發生了變化，隨著腎虛狀態的加重，相應指標的變化更加明顯，說明了唾液的分泌確實與腎氣的盛衰密切相關。

5 結語

從腎虛論治口苦，看似違背熱證療寒、若虛就實的客觀規律，與多數醫者所沿用的傳統醫學理念有悖。其實，根據中醫的辨證施治原則，疾病發生的機制各不相同，同一種癥狀可由不同的病因引起。傳統中醫對口苦論治的主流是基于脾胃、肝膽；對多數醫家而言，由于墨守成規，往往會忽視其他情況誘發口苦形成的可能性，其施治往往沒有良好的效果。筆者通過分析《黃帝內經》《景岳全書》等古籍的理論與臨床現象，總結了腎虛可能是導致口苦的直接或間接原因，并與現代醫學的理論及現代研究的成果相結合，對腎虛所致口苦的機制進行了闡釋。對于腎虛所導致口苦，臨床選藥可考慮以天雄、附子、山茱萸、熟地黃、龜板等滋補腎陰腎陽者為主，結合具體情況再行加減。臨床實踐中，口苦只是癥狀，是疾病在外的表象，而在中醫理論中，常言真寒假熱，真熱假寒，虛虛實實，補不足損有余。凡事均具有雙面性或多重性，患者出現口苦，切記不能只因經驗用藥，凡見口苦，即斷熱證，而需四診合參，辨清其本質，方能探明真正的病因。