改良NUTRIC評分和預后營養指數在老年肝硬化合并上消化道出血患者預后評估中的作用

陸少顏 劉瑩

(華南理工大學附屬第六醫院(佛山市南海區人民醫院)消化內科，廣東 佛山 528000)

肝硬化是由多種病因導致的肝臟不可逆性、彌漫性損害和瘢痕組織增生。肝硬化中肝組織反復的壞死和增生導致正常的肝小葉結構破壞和門脈高壓。胃底食管靜脈曲張是肝硬化門脈高壓的典型表現，其曲張破裂導致的上消化道出血是臨床常見的危重癥疾病，患者病死率高〔1〕。準確評估患者的預后對確定診療方案具有重要意義。研究表明〔2〕，營養不良顯著增加肝硬化上消化道出血患者的死亡率。改良危重癥營養風險評分(mNUTRIC)是2016年由Rahman等〔3〕首次提出的患者營養狀況評分工具，已被證實與多種危重癥患者的預后有關〔4～6〕。預后營養指數(PNI)主要包含患者血清白蛋白和淋巴細胞計數兩項指標，能夠反映患者的營養免疫狀態〔7〕。既往有關mNUTRIC和PNI對于老年肝硬化患者合并上消化道出血患者預后評估意義的相關研究較少。本研究擬分析mNUTRIC和PNI在老年肝硬化患者合并上消化道出血患者中的預后價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年1月至2021年5月華南理工大學附屬第六醫院就診的108例老年肝硬化合并上消化道出血患者。納入標準：①患者肝硬化診斷有影像學和(或)病理學結果證實；②患者因胃底食管靜脈曲張大出血為首診主訴。排除標準：①患者入院24 h內死亡；②患者合并其他重要疾患，如活動性惡性腫瘤、急性重型肝炎等；③患者相關資料缺失，無法用于分析。

1.2臨床資料收集 以入院后28 d是否死亡作為觀察終點，將患者分為死亡組和存活組。通過電子病歷系統收集患者的一般臨床特征及實驗室檢查結果，包括患者年齡、性別、身高、體重、肝硬化病因、入院血壓、肝硬化Child-Pugh評分、血清白蛋白、C反應蛋白、總膽紅素、血紅蛋白、血小板計數、國際標準化比值(INR)、血肌酐及輸血量。

1.3mNUTRIC和PNI計算方法 mNUTRIC由患者年齡(<50歲0分、50～74歲1分、≥75歲2分)、合并疾病個數(0～1個為0分、≥2個為1分)、從入院至轉至重癥監護病房的天數(0 d為0分、≥1 d為1分)、急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分(<15分為0分、15～19分為1分、20～27分為2分、≥28分為3分)及序貫器官衰竭評分(SOFA；≤5分為0分、6～9分為1分、≥10分為2分)5個指標構成〔8〕。一般認為，mNUTRIC評分<5分表明患者營養風險低，≥5分表明患者營養風險高。PNI的計算公式由日本學者小野寺提出〔9〕，即PNI=血清白蛋白(mg/dl)+ 0.005×淋巴細胞總數(個/mm3)。PNI≥50提示營養狀態正常，而輕度、中度和重度營養不良的標準分別為45≤PNI<50、40≤PNI<45及PNI<40。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗及Logistic回歸分析。通過構建受試者工作特征(ROC)曲線明確各指標鑒別患者預后結局的最佳切割值(Cut-off)、曲線下面積(AUC)及敏感度和特異度。

2 結 果

2.1兩組一般臨床特征及實驗室檢查結果比較 108例患者中，mNUTRIC>4分為60例(55.56%)，PNI<50分53例(49.07%)。與肝硬化存活組相比，死亡組入院平均動脈壓、血清白蛋白和PNI評分顯著降低(P<0.01，P<0.001)，Child-Pugh評分、C反應蛋白、總膽紅素、輸血量、INR、血肌酐和mNUTRIC評分顯著升高(P<0.01，P<0.001)。見表1。

表1 兩組臨床特征及實驗室檢查比較

2.2多因素回歸結果 二元Logistic回歸顯示，患者入院血清白蛋白水平、INR、輸血量及mNUTRIC評分和PNI評分是影響老年肝硬化合并上消化道出血患者28 d預后結局的因素，見表2。

表2 肝硬化合并上消化道出血老年影響患者28 d預后結局的二元Logistic回歸分析結果

2.3mNUTRIC評分和PNI評分評估患者預后的ROC曲線 mNUTRIC評分和PNI評分均可鑒別老年肝硬化合并上消化道出血患者28 d預后結局，兩者AUC分別為0.82和0.73，見表3、圖1。

圖1 mNUTRIC評分和PNI評分鑒別肝硬化合并上消化道出血的老年患者28 d預后結局的ROC曲線

表3 mNUTRIC和PNI評分鑒別老年肝硬化合并上消化道出血患者28 d預后結局的能力

2.4多個指標評估患者預后的ROC曲線 聯合二元Logistic回歸分析中有意義的血清白蛋白水平、INR、輸血量及mNUTRIC評分和PNI評分指標，獲得患者28 d死亡的概率并以此進行ROC曲線分析。二元Logistic回歸分析構建模型的AUC為0.95(95%CI0.89～0.98)，敏感度和特異度分別為95.2%(95%CI83.8%～99.4%)和84.9%(95%CI73.9%～92.5%)。該模型的鑒別能力AUC顯著高于mNUTRIC評分和PNI評分(P<0.001)，見圖2。

圖2 聯合血清白蛋白水平、INR、輸血量及mNUTRIC評分和PNI 5個指標鑒別老年肝硬化合并上消化道出血患者28 d預后結局的ROC曲線

3 討 論

現有研究表明，慢性肝病患者營養不良較為普遍，與進食減少、吸收障礙及肝臟營養物質處理和儲存能力下降等因素有關〔10〕。長期的營養障礙不僅降低患者的生活質量，而且還對患者的預后造成不良影響〔11〕。肝硬化患者胃底食管靜脈曲張破裂所致上消化道出血常來勢兇猛，病情危重，且在出血急性期患者常需禁食。

mNUTRIC評分是在NUTRIC評分的基礎上發展而來。NUTRIC評分主要包括患者的年齡、病情嚴重程度(即APACHE-Ⅱ評分和SOFA評分)、急性和長期饑餓情況(即入院1 w內進食量和近6個月體重變化情況)、急性炎癥水平(C反應蛋白、降鈣素原及白細胞介素-6)及合并癥的數量〔12〕。雖然后續研究證實NUTRIC評分能夠較好對危重癥患者的營養不良進行評估，但該評分系統繁瑣復雜，難以臨床普遍應用。隨后，Rahman等〔3〕發現mNUTRIC評分簡便，也能夠識別危重癥患者中營養不良和需要營養干預的患者。同經典的營養狀態評估工具相比，mNUTRIC評分更具有適用性、合理性和有效性，更適合于危重癥患者〔13〕。

mNUTRIC評分已被證實對于危重癥患者的營養評估具有一定指導性。Mayr等〔8〕發現mNUTRIC評分與終末期肝病患者疾病嚴重程度和28 d死亡率有關。徐佳寧等〔14〕研究表明，mNUTRIC低風險組28 d死亡率和機械通氣時間均顯著低于高風險組。與本研究結果類似，Tsai等〔15〕研究發現肝硬化上消化道出血患者mNUTRIC評分<5分占38%，明顯低于本研究結果，這可能與本研究患者均為老年患者有關。

PNI評分綜合了患者血清白蛋白和淋巴細胞計數兩個指標，可反映肝臟的合成功能和機體的免疫狀態。PNI評分已被證實可評估肝癌〔16〕及慢性肝病〔17〕患者的預后情況。徐傳翀等〔18〕報道PNI評分與乙肝肝硬化患者病情嚴重程度及預后有關。本研究發現49.07%的患者存在營養不良且PNI評分與患者預后有關。

本研究發現白蛋白水平、INR和輸血量亦是影響患者28 d死亡率的危險因素，與既往報道相一致〔19〕。此外，由上述指標、mNUTRIC評分和PNI評分所構成的模型能夠顯著增加預判患者28 d死亡率的能力，表明營養狀態評估對老年肝硬化患者合并上消化道出血至關重要。

綜上，老年肝硬化合并上消化道出血mNUTRIC評分和PNI評分是影響患者預后的因素。聯合白蛋白、INR、輸血量、mNUTRIC評分和PNI評分能夠精準評估患者28 d死亡風險，提示在臨床工作中需重視此類患者的營養狀況評估以改善患者預后。