1323例藥品不良反應的帕累托圖及魚骨圖分析

張明輝 曾令榮 宋 詣 熊家武 李小燕 黃雪梅 貴州省銅仁市人民醫院藥學部 554300

藥品不良反應 (Adverse drug reaction，ADR)監測作為臨床用藥監測的重要手段，是保障患者用藥安全的重要途徑之一。為加強ADR監測效果，本研究旨在運用質量管理工具對1 323例ADR的規律及特點進行分析，找出相關影響因素，對改進措施提出建議，促進臨床用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018—2020年上報的ADR 1 323例作為觀察對象。

1.2 方法

1.2.1 收集資料:應用 Excel 2010 軟件進行數據錄入及統計，記錄信息內容包括患者年齡、性別、民族、給藥途徑、合并用藥情況、藥品種類、累及器官和/或系統等。

1.2.2 帕累托圖法:對涉及ADR藥品種類、潛伏時間及其累及系統/器官等進行分析。帕累托原理亦稱“二八原理”，指80%的價值來自20%的因子。將相關影響因素分為A、B、C 3 類，A 類為主要因素，即關鍵的少數，影響程度累計構成比為0%～80%；B 類指次要因素，累計構成比為80%～90%；C 類則是一般因素，累計構成比為90%～100%[1]。

1.2.3 魚骨圖分析:對帕累托圖分析得出的ADR因素展開頭腦風暴法，分析研究各類可能引起的主因，進行整理、綜合，繪制魚骨圖。

2 結果

2.1 患者年齡、性別與民族分布 女性(735例)多于男性(588例)；涉及漢族、土家族、苗族、侗族、瑤族、水族、回族、仡佬族、蒙古族、藏族、白族、壯族12個民族，漢族(884例)多于少數民族(439例)；年齡最大92歲，最小為出生1d的新生兒。0～10歲的兒童及41～92歲者發生ADR的占比達73.7%。

2.2 涉及ADR藥品分類、關聯性評價 ADR涉及20類、288種藥品。結果顯示，表1中1～7 項(對應藥物類別1～7)為主要因素，藥物類別1主要是頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、甲硝唑；類別 2 主要是阿托伐他汀、銀杏達莫、瑞舒伐他??；類別3主要是熱毒寧、痰熱清、血栓通；類別4主要是米索前列醇、米非司酮；類別5主要是表柔比星、紫杉醇；類別6發生 ADR主要為水解蛋白；類別7主要是奧美拉唑(表1)。

表1 1 323例ADR的關聯性評價及藥品分類構成

2.3 ADR涉及的給藥途徑及聯合用藥情況 靜脈滴注是致1 323例ADR的主要給藥途徑(62.43%)；聯合用藥比例達13.83%，聯合用藥最多的為五聯口服給藥。

2.4 ADR類型及潛伏時間 一般ADR 779例(58.88%)，新的、一般的ADR 247例(18.67%)，嚴重的ADR 255例(19.27%)，新的、嚴重的ADR 42例(3.17%)。潛伏時間0～5d為主要因素；5～7d為次要因素；>7d為一般因素(表2)。

表2 ADR潛伏時間及類型

2.5 ADR累及器官系統及轉歸情況 皮膚及其附件、消化系統、全身性、神經運動系統為主要因素(73.92%)；肝膽系統、呼吸系統為次要因素(15.57%)；心血管系統、血液系統、泌尿系統為一般因素(10.51%)。轉歸情況：痊愈548例(41.42%)，好轉707 例(53.44%)，未好轉20 例(1.51%)，不詳48 例(3.63%)，見圖1。

圖1 ADR累及器官系統的帕累托圖分析

2.6 ADR主要因素魚骨圖分析 帕累托圖和魚骨圖分析得出，引起ADR 的相關因素有兒童、高齡，女性患者，靜脈給藥，抗感染藥物、心血管系統藥物、中藥注射劑、抗腫瘤藥物、女性生殖系統用藥、電解質、酸堿平衡及營養藥。對上述因素開展頭腦風暴法，逐條分析，得出真因并整理、歸納后形成魚骨圖，見圖2。

圖2 ADR主要因素魚骨圖

3 討論

3.1 年齡、性別、民族與ADR 本文結果顯示，0～10歲兒童、41～92歲者發生ADR達73.70%，與兒童肝、腎功能發育不全，老年患者肝、腎功能減退，處置藥物的能力下降，藥物在體內蓄積風險增加相關。女性較多，可能與女性在激素分泌、脂肪分布、身高、體重方面的差異等原因相關[2-3]。漢族與少數民族比例為2.04∶1，這可能與漢族人群居多及醫院接診人數相關，也可能與漢族人群藥物代謝酶基因CYPZD6較高的突變發生率、CYP3A4基因多態性有關。臨床用藥時需對女性、老年患者加強用藥監護及宣教，特別關注兒童用藥。

3.2 藥品與ADR

3.2.1 抗感染藥物：頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星及甲硝唑的ADR主要是胃腸道反應、皮疹、瘙癢，用藥后避免強光照射和劇烈運動，避免食用含酒精的食物。

3.2.2 心血管系統用藥：阿托伐他汀常見ADR為肝功能異常，這可能與其抑制肝臟內HMG-CoA還原酶，通過增加肝臟細胞表面的LDL受體以增強LDL提取和代謝的藥理作用相關，臨床應用時需按時監測肝功能。銀杏達莫常見ADR為頭昏、寒戰，可能與其擴張動脈血管、腦血管相關。

3.2.3 中藥成方：主要表現為皮疹、瘙癢，可能與中藥注射劑不溶性微粒難控制、活性物質純度低、藥品活性成分復雜及混合配伍和給藥濃度有關[4-5]。

3.2.4 女性生殖系統用藥:米索前列醇最常見ADR為發熱、寒戰，該藥為前列腺素E1類似物，可能與前列腺素E為中樞發熱介質有關?？鼓[瘤藥常見ADR為骨髓抑制，臨床應用時需監測血常規。電解質、酸堿平衡及營養藥以水解蛋白引起的ADR居多，常見的為惡心、嘔吐。消化系統用藥以奧美拉唑引起的ADR居多，常見的為皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐，可能與胃內pH值及該藥呈弱堿性，濃集于酸性環境中，抑制H+-K+-ATP酶活性，阻斷胃酸分泌有關。

3.3 給藥途徑、聯合給藥與ADR 靜脈給藥導致的ADR占62.43%，靜脈給藥起效快，但藥物濃度、滴速及溶媒選擇不適時更易導致ADR，如奧沙利鉑應與pH偏酸性的葡萄糖配伍，濃度應≤40mg/ml，高濃度易引起嚴重的骨髓抑制[6]。順鉑的靜脈滴注時間應>2h，但吉西他濱的滴注時間應<30min[7-8]。臨床應用時應嚴格遵循藥物的用法用量。藥物聯合品種越多，ADR發生率越高。

3.4 潛伏時間與ADR類型 最多的為0～1h，0～5d為主要因素，且該段時間內發生的嚴重ADR 157例，占總嚴重ADR 52.86%。原因可能是給藥途徑大多為靜脈給藥，對機體刺激較強，潛伏時間相對較短。應遵循“能口服不靜脈”原則。

3.5 ADR累及器官系統及轉歸情況 主要因素為皮膚及其附件、消化系統、全身性損害、神經運動系統，臨床表現為皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、發熱、寒戰等。提示在使用一些高風險藥物時，如上述主要因素相關藥物，應加強監護及防治。好轉+痊愈為1 255例，占比95%。提示臨床用藥時應密切監測ADR，及時發現并采取搶救措施，可減少對患者的損傷。

綜上所述，ADR 受多因素影響，臨床用藥時應關注特殊患者的用藥監護，遵循能口服不靜脈的原則，慎選靜脈給藥，減少聯合用藥，控制給藥濃度及速度；臨床藥師應發揮專業優勢，加強與醫師的溝通及合作，促進臨床合理用藥。