石學敏院士治療中風后吞咽障礙思路淺析*

王茸，許軍峰，俞曉旸

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300380； 2.廈門思明南普陀中醫院，福建 廈門 361000

中風后吞咽障礙即卒中后吞咽障礙(dysphagia after stroke，DAS)，是中風病常見的并發癥狀，其發病率占中風患者的51%～73%[1]，根據病發部位與疑核的位置關系，分為真性、假性延髓性麻痹，但臨床表現相似，以吞咽困難、飲食水嗆咳、咀嚼不能、語言不利等為主。目前，臨床報道及文獻查閱結果顯示，針灸治療該病的臨床療效顯著，可較快地改善患者的臨床癥狀，減少患者并發癥的發生，且安全性高[2-5]。其中石學敏院士首創的“通關利竅”針刺法治療中風后吞咽障礙收效甚佳，此法將“治神”思想貫穿始終，將辨證與辨病相結合，在治神的基礎上，通關利竅，并將針刺穴位、針刺深度、行針手法、行針時間等一系列針刺操作進行量效標準化，在達到明顯療效的同時，更加便于其在臨床中的應用。本文總結了石學敏院士對中風后吞咽障礙的認識，及其創立“通關利竅”針刺法的思路辨析，并附醫案加以佐證。

1 中風后吞咽障礙的認識及治療

中風后吞咽障礙根據病變部位不同可分為真性延髓性麻痹、假性延髓性麻痹。現代醫學認為，真性延髓性麻痹是由于延髓疑核部位或核以下部位發生病變所致的，以吞咽障礙和構音障礙為主要臨床癥狀的疾病；假性延髓性麻痹是由于延髓疑核以上部位即雙側皮質腦干束受損所致的以對應吞咽相關肌肉功能不全甚至喪失為主要表現的疾病。因真性、假性延髓性麻痹的部位不同，現代醫學認為二者屬于兩種疾病，故治療方法也不同，但僅限于藥物治療、物理治療及替代療法等，收效欠佳，甚至會引起嚴重的并發癥[6]。中醫學治病的基本觀念是整體觀念和辨證論治，遵循同病異治、異病同治的原則，對于真性、假性延髓性麻痹的患者，中醫學認為只要兩者基本病機相同，即可采用相同治療方法。針刺作為中醫學的一部分，在中風后吞咽障礙的治療上發揮著重要的作用，其中石學敏院士創立的“通關利竅”針刺法以其不良反應小、操作方法規范及療效顯著在臨床上被廣泛應用。石學敏院士通過大量的臨床觀察，認為中風病由不同的病因誘發，臨床表現卻基本一致，故必定存在一個總的基本病機，通過大量文獻及古籍的研讀，石院士將中風病的基本病機歸為“竅閉神匿，神不導氣”，將中風后吞咽障礙的病機歸為“竅閉神匿，神不導氣，關竅閉阻”，并提出以醒腦、調神、滋陰、利竅為原則的“通關利竅”針刺法。

2 “通關利竅”針刺法的機制分析

2.1 “通關利竅”針刺法的確立“通關利竅”針刺法在“醒腦開竅”針刺法的基礎上創立而成，專用于中風后吞咽障礙的治療。其主穴為雙側內關、人中、患側三陰交、雙側風池、雙側完骨、雙側翳風，咽后壁點刺。石院士認為中風后吞咽障礙表現為“神損”和“關竅閉阻”兩方面異常。根據《本草綱目·辛夷》“腦為元神之府……九竅為之不利”的記載，石院士認識到“神損”既會使患者精神意識異常，也會引起患者器官、肌肉、肢體的功能不利。明代有“腦為神之府”“心主藏神”，故石院士認為心腦同源，且遵循《素問·寶命全形論》中“凡刺之真，必先治神”的針刺理念，提出了中風病的治本之法“醒腦、調神”。在現代醫學研究中，中風的病變部位即腦府，而調神即改善高級中樞的受損，兩者不謀而合，殊途同歸。石院士認為“關竅閉阻”即由腦竅閉阻，腦神失用，神不能導氣于口、舌、咽等關竅，致關竅功能失常，故提出了中風后吞咽障礙的治標之法“通關利竅”。“通關利竅”針刺法的創立體現了石院士整體與局部相結合、辨病與辨證相結合及標本同治的治療思路。同時，在穴位確立的基礎上，石院士強調針刺無“量”即無“效”，將針刺量效標準化。

2.2 “通關利竅”針刺法選穴的確立

2.2.1 內關、人中、三陰交以治“神”通過參閱古籍及大量臨床研究，在選穴方面，石院士謹守“調神”之要，選“內關、人中、三陰交”以醒腦調神。根據臟腑經絡理論，內關穴屬心包經之絡穴，據《針灸大成》載：“君火以名……手厥陰代君火行事。”可見心包經與心經關系密切，相應的心包與心也密切相關，心主神明，神能導氣，心腦同源，故針刺內關穴可調理心神，疏通氣血，治療心腦疾患。《針灸大成》中亦有內關穴可治療“失志”的記載。現代研究證實，針刺內關穴可增加心排血量，降低心臟前負荷，增加冠狀動脈流量，使心功能改善，同時也可增加腦灌注量，改善腦組織缺血，恢復相應神經的功能[7-8]。人中穴屬督脈與手足陽明經的交會穴，且督脈素有“陽脈之海”之稱。《難經·二十八難》載：“督脈者……上至風府，入屬于腦。”故針刺水溝穴可醒腦開竅，啟閉元神。現代醫學研究證實，針刺水溝穴，可抑制腦缺血引起的多種炎性細胞因子的表達，保護和調節血腦屏障，抑制腦損傷后激活的神經細胞凋亡程序，促進腦損傷部位的血管新生，增加缺血區的氧供和營養支持，并可調節相關細胞因子表達，促進神經干細胞的激活與增殖，促進神經功能的重塑等，通過多方面的調節，減輕腦缺血造成的病理損傷，縮小梗死體積[9-11]。三陰交穴系足三陰經之交會穴，可治三經所生之病，腦為髓之海，腎作為先天之本，主骨生髓，脾為后天之本，氣血化生之源，肝作為儲血之臟，隨時補給，故針刺三陰交穴可補腦生髓，益氣生血。現代研究證實，針刺三陰交穴可激活顱腦多部位的功能，使這些部位的fMRI信號增強，并整合相應的傳入、傳出信息，調節睡眠，調暢情緒，改善部分腦區的代謝功能，促進腦功能的恢復。故三穴合用，起到治腦調神的作用[12-13]。

2.2.2 風池、完骨、翳風、咽后壁點刺以治“竅”石院士針對中風后出現的吞咽障礙一癥，謹守“經絡所過，主治所及”的治療原則，取少陽經“風池、完骨、翳風”三穴。風池穴，祛風要穴，足少陽膽經與陽維脈之交會穴，而膽經與“循喉嚨之后”的肝經互為表里，故針刺風池穴可祛風、醒腦、利咽。現代研究證實，針刺風池穴可抑制交感神經的興奮性，修復受損血管內皮，調節腦底動脈系統腎上腺素能神經與膽堿能神經，使血管舒張或收縮，改變椎-基底動脈血流，促進椎動脈及周圍組織的炎癥吸收，減輕椎動脈壓迫，改善椎-基底動脈供血[14-15]。完骨穴，足太陽、足少陽之交會穴，可調陽氣、祛風熱、寧神志。現代研究表明，針刺完骨穴可刺激吞咽中樞和腦內運動神經細胞，改善大腦神經細胞的傳導功能，促進吞咽功能及大腦后循環血供的恢復[16]。翳風穴，手足少陽經之交會穴，位于耳垂后，乳突下前凹陷處，善于治療口面、耳及咽喉部疾患。現代研究顯示，針刺翳風穴可刺激迷走神經，調動皮質腦干束的調節作用，從而促進吞咽功能恢復。三穴合用，既能改善椎-基底動脈的血供，也促進了吞咽相關神經功能的修復。咽后壁點刺，可活血化瘀、通絡利咽，同時咽后壁局部點刺可直接刺激吞咽反射的感受器，促進吞咽反射弧的重建。以上諸穴合用，達到“通關利竅”之效。

3 “通關利竅”針刺法臨床應用

石院士深諳針刺效果在臨床操作上受到多種因素的影響，如針刺取穴、穴位針刺深度、穴位針刺角度、穴位補瀉手法、行針時間等。因此，石院士及其團隊經過大量的臨床研究及臨床實踐創立了符合針刺手法量學規范的“通關利竅”針刺法，以便于臨床的廣泛應用。蔣戈利等[17]觀察了“通關利竅”針刺法對300例假性延髓性麻痹患者的治療效果，得出189例患者痊愈，71例顯效，32例有效，最后治愈率63%，有效率97.33%。杜翠云等[18]進行了“通關利竅”針刺法治療卒中后假性延髓性麻痹90例的臨床療效觀察，將“通關利竅”針刺法與傳統針刺法進行對比研究，結果得出“通關利竅”針刺組有效率為97.8%，傳統針刺組有效率為84.4%，可見“通關利竅”針刺法對假性延髓性麻痹的治療效果優于傳統的針刺方法。孟麗娜等[19]觀察了“通關利竅”針刺法治療腦卒中后真性延髓性麻痹的效果，治療 28 d 后對22例患者的情況進行了評估，7例治愈，5例顯效，9例有效，1例無效，有效率達95.4%，故“通關利竅”針刺法對真性延髓性麻痹效果顯著。

4 驗案舉隅

張某，男，65歲，退休職工，初診時間：2014年4月11日。主訴：右側肢體不遂伴吞咽困難21 d。病史：2014年3月21日上午6時許，無明顯誘因，患者突然出現右側肢體不遂伴語言不利、吞咽困難，時神情、精神可，無頭暈頭痛、胸悶憋氣、惡心嘔吐、二便失禁等癥，就診于天津市環湖醫院，查顱腦MRT示延髓、左小腦半球梗死灶，予脫水、降顱壓、改善腦循環、促進腦代謝等對癥治療，經治病情平穩，仍遺留右側肢體不遂伴吞咽困難、語言不利，為求進一步系統診治，2014年4月11日于天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科住院治療。入院時患者神情、精神可，語言表達欠流利，吞咽困難，飲食水嗆咳，胃管置入，右側肢體不遂，右下肢肌力1級，右上肢肌力0級，精細動作不能。舌紅，苔少，脈弦細數。既往高血壓病史3年余，平素規律口服硝苯地平緩釋片，血壓控制在130～140/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。查體：右側巴賓斯基征(+)；洼田飲水試驗陽性，5級。西醫診斷：延髓梗死；中醫診斷：中風(中經絡)。治療原則：醒腦開竅，滋補三陰，通關利竅，通經活絡。治療嚴格采用“通關利竅”針刺法并隨證加減。主穴取雙側內關、人中、右側三陰交、雙側風池、雙側完骨、雙側翳風，咽后壁點刺放血等。針刺每天1次，每周6 d，兩周為1個療程。治療2周后，患者可從口腔少量進食黏稠度較高的食物，語言較前流利；治療3周后，患者可進食稀粥、稀米糊，且可少量慢慢飲水；治療4周后，患者可正常飲水，納食，每日食入量達250 mL，故拔除胃管。同時，予肢體針刺治療，治療70 d后，患者基本可以自理后出院。出院時患者神情、精神可，語言流利，右側肢體肌力Ⅳ級+，納可，寐安，二便調。

按語：本例患者為腦梗死后并發吞咽障礙的真性延髓性麻痹，臨床表現以右側肢體不遂伴吞咽障礙、語言不利為主，證屬陰虛風動。石院士認為，該患者屬中風后吞咽障礙，應用“通關利竅”針刺法以醒腦開竅，滋補三陰，通關利竅，在治療過程中，讓患者做吞咽動作，根據動作的完成度及數量，讓患者逐漸由口部進食，由稠到稀，由少到多，由簡單到復雜。同時，針對患者語言不利癥狀，石院士加上廉泉、金津、玉液點刺放血，且上廉泉向舌根部斜刺2寸，輔以提插瀉法，以舌根部麻脹為度，并囑咐患者家屬在空閑時間，多與患者交流溝通，讓患者減慢速度多講話；再輔以右側肩三針、極泉、曲池、手三里、合谷、上八邪、足三里、三陰交、陽陵泉、太沖等以疏經通絡，改善右側上下肢的功能，同時囑咐患者在針刺后要多加鍛煉，囑患者家屬多給患者進行肢體的被動運動。以上諸穴聯合應用，與患者積極配合及自身努力相輔相成，共奏醒腦調神，滋補三陰，通關利竅，疏通經絡之效。

5 結語

中風后吞咽障礙患者大多突然起病，面對突然出現的吞咽不能，語言障礙，讓患者的身心都受到極大的煎熬，不能進食足夠的營養水分，使患者的免疫力下降；稍不留神的飲食水，可能造成嚴重的肺感染甚至窒息，所以，石院士認為，對于中風后吞咽障礙的患者，應盡早接受針刺治療，以盡量減少并發癥的發生。通過大量的臨床與實踐證實，石院士創立的“通關利竅”針刺法可顯著改善患者椎-基底動脈及頸內動脈的血液供應，改善受損腦組織的血氧供應，促進病灶區側支循環的建立，促進吞咽相關神經功能的修復，使吞咽障礙得到恢復[20]。