從三焦探討仲景角藥配伍在慢性心力衰竭中的運用*

侯承志，許韻，胡木，程曉振，吳怡茹，馮玲

1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053； 2.北京中醫藥大學，北京 100029

角藥始見于《傷寒雜病論》，是在中醫藥理論指導下，將具有相互協同或制約作用的三味藥物相互組合的配伍形式，其可獨立成方，抑或作為主藥、次藥融入全方，具有“三足鼎立，互為犄角”的特點[1-2]。

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的終末期表現和最主要死因，主要表現為不同程度的呼吸困難、體力活動受限和體液潴留[3]。本病屬于中醫學“水腫”“喘證”等范疇[4]。筆者認為三焦不暢，水飲內停是本病的關鍵病機。所謂“三焦”，包括“三焦腑”和“部位三焦”，其為氣血津液運行的要道，具有主氣化的重要作用[5]。同時，三焦以氣化將五臟六腑聯系在一起，代心主統領臟腑功能活動[6]。《外經微言》亦言[7]：“三焦借心主之氣相通于上、中、下之間，故離心主無以見三焦之用”。仲景在水飲病的辨治中提出了從上、中、下三焦因勢利導和調暢三焦腑氣以利水消腫的治則思想，形成了眾多“角藥”配伍。本文基于《傷寒雜病論》水飲病相關證治，結合文獻報道和臨床實踐，以臨床癥狀為切入點，從三焦探討仲景角藥配伍在緩解CHF患者相關臨床癥狀中的運用。

1 飲留上焦

上焦者，心、肺之所居也。飲留上焦則可凌心射肺，故CHF患者常可出現咳嗽、氣喘、胸悶、心悸等表現。

1.1 水飲射肺水飲射肺主要表現為咳嗽、氣喘。現代醫學認為，此與CHF引起的肺水腫密切相關[3]。仲景在辨治時多以寒熱為綱，宣散水飲以止咳平喘。

1.1.1 宣肺散飲，清熱止咳——麻黃、石膏、甘草風熱夾里飲郁肺者，治當宣肺散飲，清熱止咳，可以“麻黃、石膏、甘草”為角藥配伍治之。麻黃性味辛溫，可宣散肺氣，引水飲由汗而發，伍以甘草培土制水，祛痰止咳，亦可防過汗傷正。麻黃與石膏相配，清宣并用，可引郁熱從上泄之。三藥相合，宣清并用，散飲止咳。臨床上該角藥可用治CHF患者感受外邪后因飲熱郁肺而見咳嗽氣急，咳痰色黃等。代表方劑如越婢加術湯、越婢加半夏湯等。

1.1.2 宣肺化飲，降逆止咳——麻黃、生姜、半夏風寒夾里飲郁肺者，治當宣肺化飲，降逆止咳，可以“麻黃、生姜、半夏”為角藥配伍治之。生姜其性辛溫，走而不守，入上焦合麻黃可宣肺散寒，入中焦合半夏以溫中降逆化飲，亦可減半夏之毒。三藥相伍，辛以宣肺，溫以化飲。臨床上該角藥可用于CHF因風寒表證而癥見咳嗽氣逆，咳痰質稀色白者。若咽喉不利，甚則“喉間水雞聲”，仲景則加射干消痰利咽，紫菀、款冬花化痰止咳，如射干麻黃湯。

1.1.3 溫肺化飲，止咳平喘——干姜、細辛、五味子寒飲射肺之喘咳，仲景多從“支飲”論治，當溫肺化飲，止咳平喘，可以“干姜、細辛、五味子”為角藥配伍治之。干姜性味辛熱，守而不走，與辛溫走竄之細辛相合，達表入里，溫肺化飲之力倍增；五味子酸甘性溫，可斂肺氣而止咳喘。三藥相伍，散收并用，有溫化之功，而無耗氣之弊。臨床上該角藥可用于CHF因寒飲伏肺而見咳吐清水痰涎、短氣不得臥者。陳云志等[8]以該角藥加味治療慢性肺源性心臟病引起的心力衰竭，有效率達90%。代表方劑有苓甘五味姜辛湯、小青龍湯等。

1.1.4 三焦同調，祛水平喘——麻黃、甘草、附子若脾腎兩虛，腎不納氣亦可見喘，此當宣上溫下，祛水平喘，可以“麻黃、甘草、附子”為角藥配伍治之。麻黃宣肺平喘，引水飲由上而散；甘草培中土而筑堤壩，亦可緩麻黃峻烈之性；附子溫腎散寒，暖下元以納氣平喘。三藥相合，宣上、健中、溫下，三焦同調以祛水平喘，此即麻黃附子湯。臨床上該角藥可用于老年CHF患者癥見畏寒氣喘，動則為甚者。肺氣壅塞者，可合葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘。

1.1.5 通陽利水，清熱平喘——防己、桂枝、石膏胸陽不振，支飲留于胸膈，郁而化熱致喘者，當通陽利水，清熱平喘，可以“防己、桂枝、石膏”為角藥配伍治之。防己性味苦寒，善走下焦而消水腫，合辛溫之桂枝可通利三焦水道，《金匱要略心典》言[9]其能“行水氣而散結氣”，配石膏以清瀉肺經實熱。三藥相伍，寒溫并用，通胸陽而利水飲，清肺熱而平喘滿。仲景以其為主要配伍，用治膈間支飲，喘滿痞堅者，如木防己湯。熊興江[10]以其加減治療CHF合并肺部感染而癥見咳喘、煩熱、胸悶者，療效較佳。

1.2 水飲凌心水飲凌心易阻礙宗氣運行，水氣互結，不通則痛，可見胸悶、心痛等表現。水飲上擾心神，可出現心悸等癥。仲景在辨治時多以行氣利水，平沖止悸為法。

1.2.1 宣上暢中，行氣利水——杏仁、甘草、茯苓飲阻氣滯，留于胸中而見胸悶者，當宣上暢中，行氣利水，可以“杏仁、甘草、茯苓”為角藥配伍治之，即茯苓杏仁甘草湯。杏仁長于宣降肺氣，開水之上源，甘草與茯苓相合，暢中州以利水飲。三藥相伍，宣上暢中，升降相因而行滯氣，通補并用而利水飲。仲景將其用治飲阻氣滯之胸痹輕證。臨床上該角藥可用于治療CHF患者因宗氣不利而見胸悶、氣塞等癥。

1.2.2 通陽化飲，降逆行滯——桂枝、生姜、枳實寒飲上逆而致胸悶心痛者，宜通陽化飲，降逆行滯，可以“桂枝、生姜、枳實”為角藥配伍治之，即桂枝生姜枳實湯。桂枝辛溫，可溫心陽而化水飲。生姜與枳實相合，降逆、行滯、散結之力倍增。三藥相伍，辛溫以通陽化飲，苦降以破氣散結。仲景將其用治氣逆、心懸痛之證。臨床上該角藥可用治冠心病合并CHF患者因寒飲凌心而見胸悶、心痛等癥。

1.2.3 三焦同調，利水寧心——桂枝、白術、茯苓水飲內停可上擾凌心而致心中悸動不安，此時當三焦同調，利水寧心，可以“桂枝、白術、茯苓”為角藥配伍治之。桂枝乃溫通之要藥，其上可溫心陽而鎮水飲，下可溫膀胱以助氣化；配以白術，固中州而運脾土；茯苓性味甘淡，有滲下之功，與白術相合可培土制水，與桂枝相伍可化氣利水，亦可寧心安神。三藥相伍，溫上、健中、滲下并舉，三焦同調以利水寧心。臨床上以該角藥化裁可用治CHF患者因水飲凌心而致心悸不安，如苓桂術甘湯。孫靜等[11]研究表明，其具有抗心律失常、降低心臟負荷等作用；此外，若癥見下肢水腫者，可合豬苓、澤瀉以加強滲下之力，如五苓散，彭筱平等[12]研究報道其可減少CHF利尿劑抵抗的發生率，改善遠期預后。

2 飲停中焦

中焦者，脾胃之所處也。CHF患者常可出現嘔惡、脘痞、腹脹等消化道癥狀。此皆與飲停中焦，脾胃升降不利密切相關。

2.1 健脾利水，降逆止嘔——茯苓、半夏、生姜飲停中焦之嘔惡多責之于胃失和降，故治宜健脾利水，降逆止嘔，可以“茯苓、半夏、生姜”為角藥配伍治之。茯苓性味甘淡，《傷寒明理論》[13]言其有“滲水緩脾”之功，此亦為仲景辨治水飲病的關鍵藥味。半夏與生姜相合，降逆和胃止嘔。三藥相伍，攻補并投，健脾土而利水飲，降胃氣而止嘔惡，即小半夏加茯苓湯。臨床上該角藥可用治CHF患者因水飲停胃而見惡心、嘔吐等。脾虛飲停者，可易半夏為白術培土利水，伍澤瀉以通下降濁，如茯苓澤瀉湯。

2.2 辛開苦降，化飲消痞——生姜、半夏、黃連飲停中焦之脘痞多因氣機升降不暢所致，治當辛開苦降，化飲消痞，可以“生姜、半夏、黃連”為角藥配伍治之，如生姜瀉心湯。生姜性味辛散，善發散水氣，半夏可散結氣、降水飲。飲阻氣滯，日久恐釀生濕熱，故伍以黃連燥濕泄熱消痞。三藥相合，辛開苦降，寒溫并用以復中焦升降之權，故能化水飲而消痞滿。臨床上該角藥可用治CHF患者因脾胃失運而見脘腹痞滿之癥。

2.3 三焦分瀉，利水消脹——防己、大黃、葶藶子飲停中焦而致腹滿者，氣機阻滯乃病機關鍵所在。仲景多從三焦分瀉，利水消脹，以“防己、大黃、葶藶子”為角藥配伍治之。防己善入膀胱經，可導水邪從小便而去，此治在下焦；飲結成實，腑氣不通，伍以大黃消積導滯，此治在中焦；葶藶子瀉肺氣而利水飲，提壺揭蓋，此治在上焦。三藥相合，給水飲以出路則邪去正安，腹脹自解。代表方劑如己椒藶黃丸，許艷伶等[14]研究報道其可有效改善CHF患者因飲阻氣滯而致脘腹脹滿、小便量少、大便干結等癥。

3 飲蓄下焦

下焦者，腎與膀胱之所在也。CHF患者常可因水蓄下焦而出現尿量減少、下肢水腫等表現。

3.1 通中寓補，利尿消飲——芍藥、茯苓、附子在通利之品中伍以溫腎之味，使腎陽得煦，則氣化有權，小便自利，可以“芍藥、茯苓、附子”為角藥配伍治之，如真武湯。《神農本草經》載[15]芍藥善利小便，與茯苓相合，利水消飲而無傷陰之弊；伍以辛甘溫煦之附子，補火溫腎，助氣化而消水患。三藥相合，通中寓補，溫陽利尿以消水飲。臨床上該角藥可用治CHF患者因陽虛氣化失司而致小便不利。李佳等[16]研究報道真武湯可以改善CHF患者水腫、尿少等癥狀。

3.2 溫下潤上，利竅消飲——附子、瓜蔞根、瞿麥《金匱要略》言：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之”。對于飲蓄下焦，氣化不利而致上燥下寒者，治當溫下潤上，利竅消飲，可以“附子、瓜蔞、瞿麥”為角藥配伍治之。附子溫腎陽以助氣化，瓜蔞根意在潤燥生津，二藥相合，溫下潤上，配瞿麥以利竅通經，導水飲從小便而去。三藥相伍，上下同治，溫陽潤燥利水。該角藥可用治CHF患者因尿量較少而大量運用利尿劑后出現口渴等陰傷癥狀。

3.3 咸寒利下，利水消腫——牡蠣、澤瀉、瓜蔞根若水蓄下焦兼有濕熱者，仲景乃用咸寒之品利水消腫，以“牡蠣、澤瀉、瓜蔞根”為角藥配伍治之，如牡蠣澤瀉散。牡蠣咸寒入腎，與澤瀉相合有軟堅利下之功，且亦可清熱滲濕。牡蠣與瓜蔞根相配，清熱利水而無傷陰之弊。三藥相伍，咸寒清利，利水消腫。臨床上可用治CHF患者下肢水腫，且水濕漸欲化熱者。

4 三焦腑氣不暢

三焦不僅有決瀆水道之司，亦為一身之氣運行的重要通道[17]。CHF患者出現乏力、水腫、尿少等表現亦與三焦腑氣不暢、氣虛水停密切相關。蓋氣能行津，氣虛則無力鼓動三焦津液運行，且津液不運亦會導致三焦氣機郁滯，進一步加重飲停，形成惡性循環。因此，仲景提出了行氣蠲飲、通陽化飲、通補并施、血水同治以調暢三焦的治療思路。

4.1 調暢三焦，行氣蠲飲——柴胡、半夏、生姜水泛三焦者，首當調暢氣機，蓋氣能行津，氣行則飲祛，可以“柴胡、半夏、生姜”為角藥配伍治之。柴胡性味辛散，善利少陽樞機而通三焦腑氣，與半夏、生姜相合以行水散結。臨床上該角藥可用治CHF患者小便量少兼見胸脅不適或嘔逆等。代表方劑有小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。

4.2 調暢三焦，通陽化飲——柴胡、桂枝、干姜飲為陰邪，得陽乃化，故在調暢三焦氣機的同時，宜配以通陽利水之品，可以“柴胡、桂枝、干姜”為角藥配伍治之，如柴胡桂枝干姜湯。柴胡與桂枝相配，行氣通陽，且桂枝亦有助陽化氣之功；柴胡與干姜相伍，一走一守，通三焦而散結氣，溫脾陽而利水飲。三藥相合，辛散溫通，三焦得暢，則水飲自除。臨床上該角藥可用治CHF患者癥見小便不利或下肢水腫伴見四肢不溫等。劉瑾等[18]研究報道柴胡桂枝干姜湯可以改善患者心功能，提高患者生存質量。

4.3 調暢三焦，通補并施——黃芪、白術、防己臨床上CHF患者多表現為本虛標實之證，對于氣虛飲停者，當通補并施以調暢三焦，可以“黃芪、白術、防己”為角藥配伍治之，如防己黃芪湯。黃芪性味甘溫，為補氣之佳品，陳修園言其“入三焦而助決瀆之用[19]”；與白術相配，可健中州以制水患；伍以防己，其性降瀉，善利下焦膀胱停聚之飲。三藥相合，既可補益三焦虛損之氣，又可通利三焦內聚之飲。臨床上該角藥可用治CHF患者癥見乏力、水腫、尿量減少等。曹軍等[20]研究報道，防己黃芪湯可以有效改善CHF患者水腫癥狀及心功能。

4.4 調暢三焦，血水同治——芍藥、當歸、澤瀉現代醫學認為，CHF與人體循環瘀血密切相關[3]。《金匱要略》亦提出了“血不利則為水”的理論。三焦作為氣血津液運行的通道，調暢三焦，血水同治亦是辨治本病的重要思路，可以“芍藥、當歸、澤瀉”為角藥配伍治之，如當歸芍藥散。芍藥養血柔肝以助疏泄之功，且其亦可通利小便。芍藥與當歸相配可行瘀滯之血，與澤瀉相合可消停聚之飲。三藥相伍，調暢三焦以活血利水。臨床上該角藥可用治血瘀水停之CHF患者癥見肢體水腫，舌質紫暗等。

5 結語

水飲內停是慢性心力衰竭的關鍵病機之一，仲景所著《傷寒雜病論》作為“方書之祖”，所載方藥中囊括了眾多治療水飲病證的角藥配伍，對本病的臨床辨治具有重要指導意義。仲景根據三焦為一身氣津通道的特點，提出了在本病角藥配伍時應注重分消水飲，因勢利導。此外，三焦腑氣不暢、氣虛不運亦為水飲內停的關鍵病因，故仲景在角藥配伍時常將具有行氣、宣上、利下作用的“通藥”與具有益氣、健中、溫下作用的“補藥”相合，通補并施，相互協同的同時又互相制約，使之“和而不同”，從而達到調暢三焦的治療目的。綜上所述，筆者認為仲景治療水飲病的角藥配伍體現了從三焦論治的重要治則思想，其嚴謹、靈活的角藥配伍值得進一步挖掘與研究，以期為慢性心力衰竭的臨床辨治和遣方用藥提供更多有益參考。