《經方實驗錄》葛根湯證寒溫探析*

邵文雪，許二平

河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

《經方實驗錄》是近代著名經方大家曹穎甫的代表作之一，由曹氏弟子姜佐景整理經典醫(yī)案并加解說而成，為臨床治驗之精髓。全書以方類證，記載部分經方臨證治驗，借以申明仲景著述之原意，羽翼傷寒，啟迪后學。其中所載葛根湯案，辨證思路獨特，處方配伍精妙，療效顯著，不僅結合《傷寒論》原著闡發(fā)經旨，更將溫病融于傷寒之中，述理新穎而中肯。筆者以書中所載葛根湯案深入探析經旨，領悟曹氏診治思路，以期進一步明晰葛根湯寒溫之用。

1 葛根湯方證源流

葛根湯載于《傷寒論》[1]第31條：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。”《金匱要略》[2]云：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”對于上述原著本意，后世醫(yī)家一般認為其用于太陽傷寒經輸不利證以及津傷寒束而欲作剛痙之病證。太陽為一身之藩籬，風寒侵襲太陽之表，邪氣外束，重則項背部經氣輸布不利，氣血津液輸布不暢，而致無汗惡風、項背強幾幾等癥。若素體津虧者感受風寒，既有邪束肌表諸癥，又見筋脈失養(yǎng)之攣急類癥，此為欲發(fā)痙病。所見項背強癥或為邪氣阻滯之實證，或為正虛邪實之虛實夾雜證，均與外感風寒之邪相關。葛根湯方中葛根甘辛性涼，用量最大，取其開腠理，解肌熱，升津氣，舒筋脈，養(yǎng)陰液之功。麻黃、桂枝辛溫發(fā)散表郁之邪；芍藥、大棗助麻桂和營調衛(wèi)利經氣運行；生姜更助發(fā)散以治無汗惡風之表實；甘草調和諸藥，又與桂枝辛甘發(fā)散，與芍藥酸甘化陰。全方七藥合用，發(fā)汗解表兼和營調衛(wèi)。

《經方實驗錄》葛根湯案涉及桂枝加葛根湯，上述無汗表閉治以葛根湯，對于項背強而汗出者，《傷寒論》[1]另有第14條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”《傷寒論講義》總結其病機為[3]“風寒襲表，衛(wèi)強營弱，經輸不利”，故以桂枝加葛根湯“解肌祛風，升津舒筋”，方中桂枝湯發(fā)揮解肌祛風，調和營衛(wèi)之功，加葛根四兩不僅用助解肌，更以舒筋通絡，起陰氣以上達，解除氣血凝滯、筋脈失養(yǎng)之拘攣。其汗出雖緣腠理疏松之表虛，其證仍與風寒襲表之邪實有關。

不論具體證治有何區(qū)別，據以上條文分析可知，葛根湯以及桂枝加葛根湯所治總以風寒侵襲所致營衛(wèi)失和為核心，或尚兼素體陰津不足而筋失濡養(yǎng)者。

2 葛根湯臨床應用

由中國知網檢索近五年葛根湯以及桂枝加葛根湯文獻發(fā)現，其相關臨床研究頗為豐富，常在原方基礎上靈活加減，或合用他方，或配合針灸等療法，從而治療多系統(tǒng)多病證。馬榮等[4]以加減葛根湯合復方偽麻黃堿膠囊治療66例上呼吸道感染發(fā)熱患者，治療3 d后，與對照組相比，中藥組解熱時間及痊愈時間明顯較短。陳昌義[5]以葛根湯溫經通絡、解痙止痛，聯合穴位埋線治療神經根型頸椎病，獲得顯著療效。胡蔭奇[6]善用桂枝加葛根湯辨治風濕病，既調營衛(wèi)，又升督脈陽氣，疏通氣血、緩急止痛，效果頗佳。吳挺超等[7]從發(fā)汗通陽的角度選用葛根湯治療痤瘡，因其契合寒邪閉表，陽郁內熱的病機，因而開泄散邪，發(fā)汗和營，以獲良效。張敏[8]治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經臨床研究表明，疾病有效率以及證候療效有效率葛根湯組均高于少腹逐瘀湯組。葛根湯發(fā)汗解表、升津舒筋，其臨證應用不勝枚舉。從以上諸病證治療來看，其病因多與風寒濕邪侵襲有關，用雖不同而其意相通。文獻檢索發(fā)現，葛根湯尤善治療軟組織損傷，如頸椎病、肩關節(jié)周圍炎、寒濕性腰肌勞損、落枕等，其化裁還可治療其他多系統(tǒng)疾病如胃腸型感冒、上呼吸道感染、過敏性鼻炎、痛經、痤瘡、躁狂、緊張性頭痛、周圍性面癱，以及其他病證如多發(fā)性抽動癥、突發(fā)耳鳴等。文獻所載病證雖多，但病因總與風寒濕邪阻滯相關，病機常涉及衛(wèi)閉營郁，經氣不利，所用葛根性升屬陽，解肌通絡，敷布津氣，以開諸閉，而關于素體陰津不足的探討論述甚少。

3 曹穎甫對葛根湯的應用

曹穎甫對葛根湯理解獨特，不囿于前人直取太陽風寒之見解，臨證在把握葛根湯太陽溫病證治基礎上，依據藥性，取法化裁，對于相同病變悉心辨別，加減之間施治精準。

3.1 葛根湯主治太陽溫病曹穎甫著作另辟蹊徑，指出葛根湯為太陽溫病而設[9]。今人合“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”與“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”而曰桂枝湯主治太陽中風。《經方實驗錄》中仿此則合第6條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”、第31條“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風，葛根湯主之”為：葛根湯主治太陽溫病。太陽病津液未傷者，或為太陽中風，或為太陽傷寒，“若其人先日傷津，續(xù)得太陽病，是即太陽溫病”。因此，葛根湯所主證候即內津已傷，故見渴、項背強幾幾之外證，若治不如法而見“背反張”“身體強幾幾然”，即由津傷邪襲之輕癥發(fā)展為太陽痙病。第6條言“不惡寒”，第31條言“惡風”，以風寒本屬互稱，此處互文筆法，猶曰“微惡風寒”或“微惡寒”。《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本。故藏于精者，春不病溫。”精為津之聚，津為精之散。腎精失藏則津液先傷，又外受邪風，則易化熱，即為太陽溫病。太陽溫病誤汗傷陰，擾動陽邪，出現風溫變證，即“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”，形成陽明溫病白虎湯證。對于傷精的形成，著中論曰：“精之泄，初不必限于男女，凡志勤而多欲，心怵而常懼，形勞而致倦，高下必相慕，嗜欲傷目，淫邪惑心者，是皆不藏于精之類也，然尤以直耗腎精為甚。”

綜上，曹穎甫以發(fā)熱而渴、項背強幾幾、微惡風寒、無汗作為葛根湯所治太陽溫病的基本癥狀，溫熱之象愈顯則惡風寒之癥愈微。后世溫病學家以辛涼為基礎治療溫病，而著中認為治療太陽溫病當以麻桂發(fā)散，此仲景之隱言。因太陽溫病仍屬太陽病范疇，仍需辛溫發(fā)散之品，而葛根湯中麻桂以治風，葛根以治溫。不論素體津傷或精虧，發(fā)為太陽溫病，即可以葛根湯化裁效驗。

3.2 葛根湯驗案葛根湯為太陽溫病而設，著中驗案以述太陽溫病證治，選取以下兩則代表性醫(yī)案予以探討。

3.2.1 靈活加減，既病防變葛根湯案二[8]，其證太陽穴劇痛，微惡寒，脈浮緊，燥渴，予葛根六錢，麻黃二錢，桂枝三錢，白芍三錢，生草一錢，天花粉四錢，棗七枚。案中燥渴之證頗具代表性。太陽穴劇痛、微惡寒、脈浮緊均為太陽表證見癥，而口燥則提示內有津液不足，失于濡養(yǎng)，此為外感風邪傷及津虧之體，遂致太陽溫病。此案曹氏應用葛根湯時，加花粉之甘寒以清熱生津止渴，尤以其口渴津傷易于化熱，故去生姜之辛溫以防助熱，使太陽溫病無“風溫”發(fā)展之虞，靈活加減，既病防變。

3.2.2 方證相應，辨別異同葛根湯案四，屠宰公司伙友三人，一日同病，病均頭痛，身惡寒，項背強痛，脈浮數，二人無汗，一人有汗。曹氏予無汗者葛根湯，有汗者去麻黃，即桂枝湯加葛根。服后皆愈。后詢知，三人于夜半同起宰豬，深宵受寒所致同病。《黃帝內經》曰：“藏于精者，春不病溫”，此案“形勞而致倦”，亦可耗精傷津，而得溫病，且俯首從事，項背緊張最甚，更易受邪風侵襲，發(fā)為項背強幾幾，汗出有無，不過微有不同。其無汗者，即剛痙之初起，《金匱要略》第12條述欲作剛痙，葛根湯主之。其有汗者，亦即柔痙之先聲，桂枝加葛根湯主之。此案三人癥狀唯獨汗出有別，曹氏謹守經方之旨，辨證太陽溫病的基礎上，明辨麻桂之異，方證相應，異同明辨，精準處方。

4 葛根湯寒溫之用

4.1 太陽溫病發(fā)微溫病[10]是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類外感急性熱病。《難經》云：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”《傷寒論》散佚后由王叔和重新整理修訂，一般認為，其內容以討論寒邪致病辨治為主，間有溫病論述，而廣義傷寒包括傷寒和溫病，整理后的《傷寒論》佚失溫病部分亦有可能。

至于“太陽溫病”之論，現存《傷寒論》中未明確提及該病名，考古籍《瘟疫論·諸家瘟疫正誤》[11]載云岐子：“傷寒汗下不愈，過經其證尚在而不除者，亦為瘟疫病也。如太陽證，汗下過經不愈，診得尺寸俱浮者，太陽溫病也。”此說以太陽病“汗”“下”“過經不愈”為治療發(fā)展過程，得出“尺寸俱浮”即為“太陽溫病”，即將太陽傷寒失治誤治不愈的變證指為溫病，而溫病和傷寒本是外感病的兩大體系，此論雖述及“太陽溫病”，但其顯然不符合目前學術界對溫病學的一般認識。《醫(yī)宗金鑒·辨溫病脈證并治篇》注曰[12]：“太陽病始得之，不俟寒邪變熱，轉屬陽明，而即熱渴不惡寒者，知非太陽傷寒，乃太陽溫病也。”指出內陰已虧，外陽被遏，周身經絡，早已溫化。感寒邪者，則無汗，名曰溫病；感風邪者，則有汗，名曰風溫。此即先有陰液不足，風寒外引，邪從熱化，而風寒襲表，首犯太陽，故稱之為太陽溫病，與《經方實驗錄》葛根湯案二之陰津不足而受風、案四之勞苦精傷而感寒的思想基本一致。現今有關葛根湯醫(yī)案多從風寒侵襲發(fā)病著眼分析，且疾病性質與感受風寒，營衛(wèi)失和這一病機相契[4-8]。亦有學者基于《傷寒論》溫病三焦辨治體系角度[13]論述上焦表部溫病之“太陽溫病”，提出其病因為外感火熱之邪，從五運六氣理論分析，則屬少陰君火或少陽相火加臨太陽，此處之“太陽溫病”即源于作者對《傷寒論》中外感火熱邪氣所致溫病的闡發(fā)，但所感邪氣之“溫邪”性質則與案中所述太陽溫病感邪以風邪或以風寒邪氣為主迥異。

《經方實驗錄》葛根湯主治太陽溫病之病機與《醫(yī)宗金鑒》之“內陰已虧，感寒邪者，發(fā)為太陽溫病”觀點相類。《金匱真言論》曰：“夫精者，身之本，故藏于精者，春不病溫。”觀明清以來溫病學各家思想，則與伏溫學說所倡“冬不藏精，春必病溫”發(fā)病較為吻合。喻嘉言《尚論后篇》將伏氣溫病分為三類：“冬傷于寒，春必病溫，此一大例也；又云冬不藏精，春必病溫，此一大例也”。俞根初《通俗傷寒論》明確指出“伏溫內發(fā)，新寒外束”之發(fā)病條件。《經方實驗錄》葛根湯案亦可存在陰精不足等內因而致邪氣伏藏的因素，風邪或風寒外邪引動伏邪，發(fā)為溫病，然伏氣溫病作為溫病的一大類別，具備特有的病機特點、證候特征和治療原則。從驗案證候表現及方藥化裁來看，與伏氣致病之病勢較重、由里外達，蘊熱發(fā)于氣分或營分，病發(fā)即一派里熱征象，治療需采取清泄里熱、苦寒直折等治法有所區(qū)別[14]。

綜上，狹義傷寒病證變化之中可因機體稟賦特征出現津傷燥化，邪從熱化的相關溫熱征象，如發(fā)熱，惡熱，口燥渴，或微惡風寒，以及《經方實驗錄》驗案所述之津虧失養(yǎng)而項背強幾幾等，與溫病某一階段病機表現相類似。然依目前學術界溫病概念共識，葛根湯條病因終為風寒所致，則初非溫病，吳又可云：“傷寒、溫病自是兩途，未有始傷寒而終變?yōu)闇夭≌摺！?/p>

4.2 寒溫從化辨治素有津傷，風寒從熱而化，病性發(fā)生變化，病機表現與溫病病機相一致時，又可采取相應的治溫之法。傷寒與溫病屬于外感病兩大范疇，但在病變過程中，寒溫可隨病邪與機體氣血陰陽盛衰關系相互轉化。案中典型癥狀之項背強痛，《醫(yī)碥》云：“強直……其所以致此者有二：一曰寒，筋得寒則血凍而堅凝，故緊急，觀物之寒凝者必強硬可見，所謂寒則收引也。濕亦寒之屬，故《經》謂諸痙皆屬于濕也……外風則從乎寒也。”案四以風寒侵襲，經脈收引凝滯，加之平素用力不節(jié)，陰津耗傷，故見項背強痛等癥，此為寒凝及津傷所致之經脈不通及筋脈失養(yǎng)所致，非熱邪侵襲引起。案二患者出現口燥渴，按曰：太陽溫病發(fā)熱而渴，惡風不惡寒，此著中之發(fā)揮。而患者癥見微惡寒、脈浮緊、頭痛等，以六經辨證當屬太陽風寒證，燥渴引飲提示素體津傷，易于化熱，因此上述驗案或可謂陰精不足之體感受風寒，發(fā)為太陽傷寒或可伴見津傷化熱傾向，溫病治療提出“留得一分津液，便有一分生機”，故即便“傷寒傷陽”，也當隨機體陰陽變化，于發(fā)汗解肌、生津舒筋中佐以甘寒養(yǎng)陰之品顧護陰液。

《臨證指南醫(yī)案》有云，傷寒足經相傳，溫病手經相傳。傷寒初起在表則為太陽病，溫病初起多病上焦為衛(wèi)分，在手太陰，《溫病條辨》載有“陽明溫病”，《經方實驗錄》所述“太陽溫病”，本意是將太陽中風和太陽傷寒相區(qū)別，而狹義傷寒與溫病即使有互通之處，病機寒熱可相互滲透轉化，二者仍不可相互取代，在外感病辨治的指導中兩大體系缺一不可。

因此，葛根湯或為外感風寒襲表，太陽經輸不利而設；或太陽不解，兩陽合病癥見下利；或津液素虛外邪相襲而筋脈失濡；或著中所述之“太陽溫病”證治，其均與外感風寒相關，在病變中審明項背強、發(fā)熱、微惡風寒等主要癥候，審證求機，區(qū)別寒熱，辨機而治，以傷寒之方為主體，見口燥渴等提示機體蘊熱、津虧、精傷等因素，則結合治溫病之思想，或苦寒清泄，或甘寒養(yǎng)陰等，以法遣藥，配伍應用，至為關鍵。

5 小結

曹穎甫對經方運用見解獨到，從更高層面，欲將溫病融于傷寒之中，于細微之處解讀仲景，靈活加減，精準辨析，師古不泥，其思維方式及活用經方的診療思路值得后世醫(yī)家學習。而傷寒與溫病具有本質之別，疾病中寒熱屬性可隨病邪性質、機體稟賦、治療用藥等因素有所增減，但主體治療思路在疾病發(fā)生變證或傳變之前仍相對恒定。因此，臨床診治中以主要病機為重點，同時需細審詳察，重視辨別兼夾變化，以明病性轉變。一般認為，葛根湯(桂枝加葛根湯)主治太陽傷寒(太陽中風)。《經方實驗錄》寒溫之議述理新穎，剖析兩則代表性驗案，其所謂“太陽溫病”即先日傷津，續(xù)得太陽病，易于化熱，是即太陽溫病，此觀點代表了部分當前學者對傷寒與溫病病機之間轉化的認識。對其深入考據并分析，其所論述“太陽溫病”或可稱為太陽傷寒(或太陽中風)兼陰津不足或素有蘊熱等病證。傷寒與溫病作為外感病的不同體系，其發(fā)展過程各有特點，不可混稱，而病有陰陽變化，證有寒熱兼夾或轉化，因此治溫與治寒之法可滲透交互。初始之太陽傷寒病機并未發(fā)生本質變化，解除太陽傷寒表邪的同時，尚需兼顧素體陰陽氣血盛衰，審察疾病從化傾向，預培正氣，使其不至發(fā)生傳變。如疾病初期或發(fā)展過程中兼津傷蘊熱而未脫離傷寒本質，在治療傷寒的基礎上應靈活應用治溫思想，予葛根湯從寒從熱各隨陰陽之并；若疾病脫離太陽傷寒而傳變，則不泥初始之溫寒，觀其脈證，隨證治之。明晰《經方實驗錄》之“太陽溫病”含義，有助于對傷寒和溫病概念進一步反思和理解，在疾病發(fā)展變化多端的過程中明確疾病所屬范疇、階段性質，從整體全局角度于傷寒或溫病的大體系下把握當前病機變化，治寒治溫，用方化裁，了然于心，從而促進臨床對病證的準確判斷和療效的提高。