中醫體質學說在肩周炎防治過程中的應用思考*

茍 浪 李國棟 陳在飛 張 婷 吳文旭 孫中明※ 張文博△

肩關節周圍炎(Frozen Shoulder，FZS)，簡稱肩周炎，是一類引起盂肱關節僵硬的粘連性關節囊炎，表現為肩關節周圍疼痛及各個方向的主動和被動活動受限。由于此病常見于50歲左右的人，又稱之為“五十肩”。中醫認為此病感受風寒所致，患病后肩關節僵硬、活動受限，所以又稱為“凍結肩”，屬于中醫學的“肩痹”范疇。統計資料表明肩周炎的發病率為2%～5%，10%～20%糖尿病患者患有肩周炎,中國有數千萬肩周炎患者且近年來發病率呈現不斷上升趨勢[1]。肩周炎初期為炎癥期，肩部疼痛難忍，尤以夜間為甚，影響患者睡眠質量。病情發展到后期逐漸演變為肩關節活動受限，肩臂局部肌肉也會萎縮，嚴重時生活不能自理。如果缺乏正確的自我調理及科學的診治，甚至還會產生不可逆的功能損傷，如肩袖損傷、骨折脫位等，對患者的生活質量產生嚴重的影響，加重了患者及社會的醫療負擔。中醫體質學說是在中醫基礎理論指導下，研究人體體質及其對疾病發生、發展過程的影響，并以此為指導對疾病進行診斷和防治的學科。將中醫體質學說應用到肩周炎的防治過程中，具有重要的理論意義和臨床應用價值。

1 中醫體質學說與肩周炎病因病機的關系

秦漢時代，中醫學對肩周炎就有了初步的認識與記載，如《靈樞·經脈》中云：“肩臑肘臂外皆痛”。現代洪靖等[2]綜合文獻認為其主要病機為風寒濕侵入筋脈，遂致氣血阻滯，筋脈凝滯，勞逸失度而致血瘀。徐耀等[3]總結其病機為五旬之人，肝血虧虛，不能濡養筋腱，復感風寒濕邪所致，認為肩周炎的發生離不開內外誘因的共同作用。隨著王琦[4]對中醫體質的深入研究，普遍認為人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性取決于人體的體質差異。臨床研究表明，肩周炎的發病與個體的居住環境、體形體態、飲食習慣、鍛煉程度及心理特征等因素密切相關，故從中醫體質學角度探討肩周炎病因病機與發病具有重要意義。

1.1 風寒濕邪為外因《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。風為百病之長，常兼他邪合而傷人，為寒濕邪氣致病的先導；寒為陰邪，易損傷人體陽氣，寒性凝滯，寒性收引；濕為陰邪，易損傷陽氣，濕性重濁黏滯，易阻遏氣機。風寒濕邪侵襲易傷人陽氣，是肩周炎發生的外在因素。人體陽氣在抵御邪氣侵襲中起著重要作用，若陽氣虛損，衛陽不固，則易致人體肌表失于溫煦，外來風寒濕邪趁虛而入，阻滯血脈，氣血凝滯，從而容易發為痹[5]。正如清代林佩琴在《類證治裁》曰:“諸痹，良由陽氣先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”。所以，陽虛體質是寒濕外邪致肩周炎發病的基礎[6]。

1.2 氣血虧虛為內因《素問·上古天真論》提出：“男子七八，肝氣衰，筋不能動；女子七七，任脈虛，太沖脈衰少”。中年之人，肝腎漸衰，氣血虛損，血不榮筋，筋失濡養，經筋拘急，外邪趁虛侵襲，正邪相爭，經絡閉塞，氣血不榮，是導致肩周炎發生的內在因素。張介賓曰：“痹癥大抵因虛者多，因寒者多，惟氣不足，故風寒得以入之”。《黃帝內經》：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。此文道出了氣虛體質在發病過程的重要作用。皆因存在氣虛體質的患者，導致肩周炎發生的內在因素形成，繼而容易引起臟腑經絡形體官竅失于溫煦濡養，或氣血虧虛，易感受風寒濕邪，在內外因素影響下而致病。一般認為，氣血虧虛是肩周炎發生的內在條件，而氣血虧虛又是氣虛體質最主要的判定依據，故理論上講氣虛體質對肩周炎具有更高的易感性。

1.3 外傷勞損是誘因外傷勞損，筋肉骨傷，損耗氣血，氣血瘀滯，是肩周炎發生的重要誘因。外傷致氣血耗損則機體防御能力降低,或肩部曠久少動，氣血運行遲緩而致此病的發生。程永[7]認為肩關節長期的外展外旋，或跌仆損傷，絡脈受損，經道閉塞，筋骨失養，均可致肩周炎的發生。張從正在《儒門事親》中指出:“勞力之人，辛苦失度”，可以致痹。藺道人在《仙授理傷續斷秘方》指出外傷瘀血亦可致痹。《張氏醫通》曰“或因提掣重物，皆致痹痛”。《針灸甲乙經》曰:“肩背痹不舉，血瘀肩中，不能動搖”。吳微等[8]針對凍結肩人群的體質類型調查，表明偏頗體質可能較多為血瘀質，認為對血瘀體質的患者來說，容易出現肩周組織增厚粘連等病理變化，人體一旦發生外傷勞損情況，則易引起肩周炎的發病。

2 中醫體質學說在肩周炎治療過程中的應用

現代觀點認為，體質與疾病密切相關[9-11]，研究涉及脾胃科疾病、婦科疾病、心腦血管疾病等。然而，中醫體質與肩周炎疾病的研究文獻較少，筆者經過文獻檢索，仍可發現將體質學說運用到肩周炎的防治過程中且有確切的臨床效果。胡笑珍等[12]提出辨體論治痹病時，治病求本與“治未病”思想理論相結合，以中醫體質為基石增強痹病防治的效果。筆者認為，從辨體角度分析肩周炎不同證型所包含的體質類型，并結合體質的可調性進行臨床綜合分析，對臨床上尋找肩周炎治療的新思路、新方法具有可行性。

2.1 風寒濕型常因天氣變化及勞累過度而誘發，以患者肩部疼痛受限較重為特征，具體表現為肩部竄痛,遇風寒痛增,得溫痛緩,畏風惡寒,或肩部沉重感，舌質淡,苔薄白或膩,脈弦滑或弦緊[13]。中醫認為，陰勝則陽病，寒邪客于肩部經絡、關節，致其失于溫煦、濡養，故痛而難舉。此類患者不但具有風寒濕的基本病證，而且較多存在素體陽氣虛弱的情況。羅輝等[14]基于214項臨床研究的文獻計量分析陽虛質與疾病的相關性，認為陽虛衛外固攝功能不足，機體關節易受外來風寒濕邪的侵襲,邪氣閉阻經絡,留著筋骨關節，易導致各種骨骼系統疾病的發生。因此在臨證治療時，一方面要結合證型確定祛風除濕、通絡止痛的治療原則和施藥，另一方面還應結合患者體質偏頗改善調理患者的陽氣虛弱體質。陽氣者，柔則養筋，李強[15]以“益氣通陽法”為指導治療肩關節周圍炎相比針灸療法在治療效果、關節功能恢復上有明顯優勢。李竹青等[16]總結王琦教授在臨床調治以陽虛為本的相關疾病時，以桂枝加附子湯合玉屏風散調理陽虛質為主要用方，尤其是偏衛陽不足，陽虛怕冷兼有氣虛者，效果尤佳，其主張根據患者的陽虛體質，辨證施治肩周炎，以求達到更好的臨床療效。

2.2 瘀滯型瘀滯型肩周炎患者常表現為肩部腫脹,疼痛拒按,以夜間為甚，舌質淡或有瘀斑,舌苔白或薄黃,脈弦或細澀。劉雪峰等[17]研究發現瘀滯型肩周炎患者的發病大多與其情志不遂、肩部勞損致使其經脈阻塞有關。由此可見，瘀滯型患者不僅具有血瘀體質的基礎，還可能兼雜多種體質的存在。多數醫家認為在進行“活血行氣，通絡止痛”辨證治療的同時，還需注重改善調理患者的偏頗體質，以王琦教授的“血瘀調體方”為代表[18]，其特點有對“未病”和“已病”的同治作用，還兼顧血瘀體質易夾雜氣郁、痰濕、陽虛質的特性，組方大多為藥食兩用之品，此方具有較高的安全性，不良反應小、經濟實惠、適合長期食用。

2.3 氣血兩虛型肩部酸痛日久,肌肉萎縮,關節活動受限,勞累后痛重,伴頭暈目眩、氣短懶言、心悸失眠、四肢乏力，舌質淡,苔少或白,脈細弱或沉是該型肩周炎的主要臨床表現。李偉等[19]分析肩周炎的中醫證型規律發現氣血虛型和肝腎虛型出現比例隨著年齡增大逐漸增加。因此，臨證治療時通過改善調理患者的氣虛體質，對肩周炎后期的治療具有一定的作用。薛利媛等[20]以補中益氣方為基礎化裁，方以黃芪、當歸、黨參、白術、山藥、大棗組成，功效為補氣升陽、補血養營，強調依據患者具體病情加減變通，相比于補中益氣湯補氣升提之外，還有補血養營之功，先后天同養，氣血同補，藥性平和，使一身之元氣得以復原的優點。

3 中醫體質學說在肩周炎預防中的應用肩關節周圍炎發病則開始進入臨床演變期，病程較持久，不可避免的肩周部疼痛伴明顯的活動受限，難以快速治愈，給患者帶來身體心靈的雙重打擊痛苦。針對該疾病的特點，應重點關注在對其預防上，運用中醫體質與“治未病”相結合的思想對其進行預防，包括調體防病、調體防變、調體防復3個方面。

3.1 調體防病即在未病之時，采取各種可行有效措施，增強人體正氣，提高抗病能力，避免病邪侵害，防止疾病的發生。偏陽虛體質易受風寒濕邪，故患者在未病之時應注意增強自身的陽氣，同時穿衣保暖，起居避風寒；瘀滯型患者體質偏于氣郁、血瘀、痰濕，故囑患者常保持心情舒暢，飲食宜清淡，積極運動鍛煉；氣血兩虛型患者素體較差，氣血不充，患者應加強營養，合理膳食，培元固本。

3.2 調體防變在肩周炎已經發生之時，通過調理偏頗體質，防止肩周炎的加重或其并發癥的發生。因疾病的轉歸與傳變因患者體質差異而不同，所謂“傳變不常，皆因人而使”，如風寒濕型肩周炎患者，血脈凝澀，筋脈失養，拘急而痛，在進行祛風散寒，溫通經絡的同時，可以配合食療改善陽虛偏頗體質，多吃牛肉、羊肉、核仁，韭菜，香蔥等溫性食品補養人身之陽氣[21]。通過調體，可以促進肩周炎患者盡早痊愈，在終止病情的發展方面具有積極意義。

3.3 調體防復在疾病初愈之際，需結合體質加強患者的預后調護。肩周炎由于其病理特點本就多虛多瘀，在其病愈之初，精神、飲食、睡眠、起居等調護不當很容易引起再發，而致反復發作。體質學說亦認為，病邪雖去，必待元氣漸復，體質方能漸強，疾病方能徹愈。肩周炎患者在愈合之初，不可掉以輕心，而忽視對其進行病后的調養，以防止肩周炎的反復發作。

4 展望

臨床實踐表明，將辨體和辨證結合可以為判斷疾病的病因、性質、預后轉歸等提供更好的依據，具有個體化的治療意義。如果在臨床診療實踐中，通過對肩周炎患者的體質類型進行辨別分析，再結合證候特點和癥狀表現，就能夠為判斷肩周炎的病因、性質、預后轉歸等提供更好的依據。合理分析患者體質狀況并同辨證論治有機結合，對于提高肩周炎辨證的準確度、加快辨證的進程方面具有指導意義，在養生保健、防病治病和康復過程中，具有十分重要的作用。值得注意的是，雖然從體質學說角度研究肩周炎意義深遠，但仍然存在著很多的不足，如體質學說具體應用到慢性軟組織損傷疾病的研究中比較少，研究相對來說也不夠深入。筆者認為，合理分析機體體質狀況并同辨證論治有機結合，可以提高肩周炎辨證的準確度，加快辨證的進程，依“體”而“治”以改善肩周炎患者的偏頗體質，在肩周炎的養生保健、防病治病和康復過程中，都具有一定的積極作用和意義。