基于“玄府理論”辨治兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合征

李 敏 趙 霞

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）與支氣管哮喘（bronchial asthma，BA）均為兒童時期常見的呼吸道過敏性疾病。由于上下呼吸道的連續性，兩者常并見共存，相互影響，在發病機制、病理生理改變、遺傳學相關性等方面存在諸多共性特征，被稱為“同一氣道，同一疾病”[1]。流行病學資料顯示，15%～38%的AR患者合并BA，BA患者中有6%～85%合并鼻部癥狀[2]，我國AR患兒合并BA的患病率高達35.01%[3]。世 界 變 態 反 應 組 織（world allergy organization，WAO）于2004年正式提出“過敏性鼻炎-哮喘綜合征（combined allergic rhinitis and asthma syndrome，CARAS）”這一新的醫學診斷術語[4]。西醫治療本病多提倡聯合抗炎治療，以鼻用和吸入糖皮質激素為主，但存在藥物疊加、治療重復、遠期療效欠佳等局限性。CARAS可歸屬于中醫學“鼻鼽”“哮病”范疇，病機責之于臟虛與感邪兩端，氣血津液運化失常是其發病的病理基礎。基于以上認識，我們認為玄府作為氣血津液運行的基礎通道，遍布肺系組織，廣泛參與兒童CARAS的病變過程。基于玄府理論辨治兒童CARAS，有助于減輕癥狀、減少復發，達到治病求本之目的。現從玄府理論闡釋兒童CARAS的發病機理與治療，探討開玄法在本病治療中的具體應用。

1 兒童CARAS的玄府理論基礎

“玄府”濫觴于《黃帝內經》，《素問·水熱穴論》曰：“所謂玄府者，汗空也?！贝藭r玄府專指汗孔，又有“氣門”“鬼門”“腠理”等近似概念。金元時期，河間學派開創者劉完素廣其意而用之，在《素問玄機原病式》中提道：“一名‘玄府’者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，拓展了玄府的概念與應用范圍。隨著現代玄府理論研究的廣泛開展，目前認為玄府是遍布人體內外各處的一種微細結構，屬于經絡系統中細小孫絡的進一步分化，為氣機運行、津液流通、氣血滲灌、神機運轉的道路門戶，以開通為順、閉闔為逆。玄府郁閉則氣失宣通、津液不布、血行不暢、神無所用，必然導致臟腑功能失常，由此百病叢生。玄府病變又有氣郁、水淫、血瘀、虧虛等病機表現形式[5-6]。

兒童CARAS的發病與肺鼻乃至整個“肺系”密切相關，其微觀本質是肺系玄府的病變。中醫學“肺（肺系）”包括鼻、喉、氣道、肺、皮毛等結構[7]。玄府雖細微幽玄，卻遍布肺系，形成肺外合皮毛、開竅于鼻、內入臟腑的微觀通路，是肺實現宣發肅降、調節氣血津液的功能載體?！胺巍敝_闔得宜，方能通過玄府宣發衛氣以固護肌表?！鹅`樞·脈度》云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣?！睔庑行?，升降出入，則肺氣調和，鼻竅通利；玄府開通，氣血津液通過玄府這一基礎通道輸布代謝，布散全身，濁液也得以排出。如此氣機升降有序，肺氣宣降協調，津液輸布通暢，氣血滲灌不息。若內外因素導致肺玄府郁閉，則易發生氣滯、痰阻、血瘀等病理變化，這些變化是兒童CARAS發病的重要病理基礎。《溫病條辨·解兒難》[8]言小兒“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。兒童臟腑發育尚未完善，玄府不固，較之成人更易受外邪侵襲，導致肺玄府郁閉，影響氣血津液的運化而發為CARAS。當代醫家對肺玄府的生物學實質進行了積極探討，如陸鵬等[9]、黃小倩等[10]提出肺氣血屏障，即肺泡與肺毛細血管緊密相連的微觀組織結構，與玄府最為相似；張勤修等[11]提出鼻玄府相當于鼻腔黏膜細胞間隙、各類離子通道以及鼻腔組織的微循環。這些探索均為從玄府視角認識兒童CARAS提供了參考。

2 從玄府郁閉闡釋兒童CARAS的病機

兒童CARAS病機多為本虛標實，臟虛和感邪均可導致玄府郁閉，形成氣滯、血瘀、濕阻、氣血虧虛等病理變化，正如劉完素在《素問玄機原病式》中言：“有所閉塞者，不能為用也，若目無所見、耳無所聞、鼻不聞臭、舌不知味……玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛、精神，不能升降出入故也。”這些病變發生在肺系玄府，導致肺宣肅失司、水液代謝失常，在兒童易發展為CARAS，因此認為玄府郁閉是兒童CARAS的基本病機。

2.1 賊風引觸，內外合邪，玄府氣郁玄府是氣機升降出入之通道，腔隙雖狹，卻貴在通暢。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，藩籬疏薄，易受外風侵襲。邪入犯肺，阻滯肺玄府氣機，致氣血津液運行不暢，津液停聚，壅滯鼻竅則鼻塞不利、鼻黏膜腫脹；津液外溢，則清涕不止；風盛則癢，正邪交爭而噴嚏連作，發為鼻鼽[12]。風邪上受犯肺，引觸伏痰，痰氣搏結，阻滯玄府，致肺玄府氣機不暢，氣逆于上發為哮喘?！鹅`樞·天年》曰：“人之始生……以母為基，以父為楯?！边^敏體質患兒先天稟受于父母，更易為常人觸之無礙的花粉、異味等所觸而發病。先天稟賦之伏風深潛于體內，疏之不散，息之難平[13]，為外邪引動，內外合邪，干于肺系，阻滯肺玄府之氣機，導致兒童CARAS發病。

2.2 伏痰內蘊，玄府水淤，病情反復氣的出入常伴隨津液流動，玄府氣郁可影響水液運行輸布，致玄府水淤，形成痰濁這一病理產物，進一步加重玄府淤滯。陳修園[14]在王節齋“痰之本，水也，原于腎。痰之動，濕也，主于脾”之說的基礎上續曰：“痰之成，氣也，貯于肺?！狈纹⒛I三臟在痰濁形成過程中扮演重要角色。小兒肺脾腎常不足。肺失通調，脾失轉輸，腎失蒸化，則水液運化失常，停而聚為痰濁，停于鼻為涕，儲于肺為痰，淤滯肺系玄府，致鼻失通利，肺失宣降，因此兒童CARAS發作時常清涕不止、喉間痰聲漉漉、喘促胸悶、吐白色泡沫痰。痰濁日久不化，易形成伏痰，儲于肺鼻，俟時而泛肺為病，成為兒童CARAS發病的夙根。

2.3 痰瘀互結，玄府血瘀，病勢遷延血液運行依靠氣之推動，《仁齋直指方論·血營氣衛論》[15]言：“氣有一息之不運，則血有一息之不行?！比舴涡糸]，肺無以貫心脈而行氣血，血停為瘀，瘀阻肺系玄府，亦可導致哮喘發生[16]。唐容川《血證論·喘息》[17]108就有“內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”之說。瘀阻鼻竅則可見鼻黏膜充血水腫、鼻甲腫大等。血不利則為水，化生痰飲，痰和瘀均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病。氣血津液互累，痰濕瘀血交斡，加重玄府血瘀。《丹溪心法·痰》[18]25曰：“痰挾瘀血，遂成窠囊?！碧碉嬇c瘀血膠結為患，瘀滯玄府，導致CARAS患兒病勢遷延，纏綿不愈。

2.4 臟腑虛損，玄府虧虛，愈虛愈郁CARAS患兒多為肺脾腎陽氣虧虛體質，又因久病損耗，氣血津液虧虛，無以濡養玄府，玄府失養而閉闔，進一步導致臟腑功能減退?！鹅`樞·百病始生》曰：“蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！狈螢橹鳉庵畼校侮柌蛔憧梢姳侨煌?、清涕不止、噴嚏連作、嗅覺減退等。子盜母氣，則脾陽亦虛，患兒流涕清稀或白黏，下鼻甲腫脹，鼻黏膜蒼白或灰暗，平素易感倦怠，氣短，納食欠佳，大便或溏；母病及子，則腎氣亦虛，動則喘息氣促，腰膝酸軟，手足不溫，形寒畏冷。臟腑虛損，玄府失養而衰竭自閉，氣血津液留滯成為痰飲、瘀血等病理產物，加重玄府郁閉，形成愈虛愈郁、愈郁愈虛的惡性循環。

3 基于玄府理論辨治兒童CARAS

遵《素問·至真要大論》中“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調，則寒熱自和，陰陽調達”之旨，結合玄府貴開忌闔的生理特性，治療兒童CARAS當以“通”立法，關鍵在于開通郁閉之玄府、暢達阻滯之氣血津液。發作期以邪實為主，重在開通玄府，透邪外達；緩解期以本虛為要，重在補益臟腑，補虛開玄。

3.1 理氣開玄氣機不利貫穿兒童CARAS發病始終，治療當以調暢玄府氣機為第一要務。對于鼻炎癥狀明顯的患兒，常用辛夷、蒼耳子等辛散之品，直接作用于玄府，恢復肺玄府之通利，暢通鼻竅，宣降肺氣，避免誘發哮喘。《蘭室秘藏·頭痛門》[19]曰：“高巔之上，惟風可到。”川芎茶調散亦常用于治療AR[20]，方中以風藥為主，質清味薄，可通利玄府、透邪外出?？却瓪饽嬲咧卦诮禋馄酱?，如三拗湯中麻黃、苦杏仁宣降相因，調暢肺玄府氣機，則咳喘自平。CARAS患兒病久情志抑郁，肝郁化火，木火刑金，亦會加重肺玄府氣機郁滯，可酌加柴胡、郁金等發散開玄、調暢氣機。

3.2 豁痰開玄《丹溪心法·痰》[18]27曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！比羽B親湯之白芥子、紫蘇子、萊菔子順氣導痰，開通玄府，尤宜于痰濁壅盛的患兒。又如二陳湯之半夏、陳皮既可燥濕化痰以開玄，又能理氣和中以開玄。紫菀與款冬花是降氣祛痰的常用藥對，紫菀尤擅祛痰，款冬花辛溫而潤，散而能降，補而能收，重在止咳，二藥相伍，豁痰開玄，相得益彰。“病痰飲者，當以溫藥和之”，小青龍湯加減可溫陽宣肺、祛濕蠲飲而開玄，恢復玄府流通氣液的功能，治療兒童CARAS亦驗之有效[21]。

3.3 祛瘀開玄CARAS患兒病久常有痰瘀膠結之患，《血證論·咳嗽》[17]98曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消?！憋L藥配合活血化瘀藥可祛瘀開玄，有瘀治瘀，無瘀防瘀。常用升麻、陳皮、桔梗、川芎等風藥直接開玄，配合丹參、當歸、川芎、赤芍、紅花、桃仁、地龍等活血化瘀藥間接開玄，加強祛瘀開玄之效，既可消除鼻黏膜水腫，又可解除氣道痙攣。川芎辛香行散，溫通血脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，故被稱為“血中氣藥”，可使氣載血行，祛瘀生新，恢復玄府的滲灌功能。

3.4 補虛開玄“至虛之處，乃容邪之所”，玄府虧虛便于邪氣留伏，兒童CARAS緩解期應注重扶正補虛。然而小兒過用補藥易虛不受補，導致玄府難開而加重其郁閉，故需“補中有通，動靜結合”。臨證常用名老中醫江育仁經驗方“固本防哮飲”加減，藥物組成：炙黃芪15g，黨參10g，白術10g，茯苓10g，煅牡蠣15g，蟬蛻6g，陳皮6g，防風3g，辛夷6g，五味子6g，生甘草3g。方中辛夷、防風、蟬蛻均為風藥，可直接開玄，與炙黃芪、黨參、白術、茯苓、陳皮等補肺健脾之品相伍，健脾化痰而補虛開玄；又可引領炙黃芪、黨參、生甘草等甘溫益氣之品上行布散，充養營衛而補虛開玄；配伍五味子、煅牡蠣收斂氣陰，能使藥力暢行而無壅膩之弊。諸藥合用，通補結合，補而不滯，開郁補虛而使玄府運轉如常。

3.5 “風藥開玄”貫穿兒童CARAS治療始終玄府以“通”為治，王明杰等[22]認為風藥是最有效的開通玄府藥物。徐大椿提出：“凡藥之質輕而氣盛者，皆屬風藥?！憋L藥味辛質薄，稟輕靈之性，得風氣之先，有“升、散、透、竄、通、燥、動”等特性?，F代研究亦表明，辛味藥多富含揮發油、苷類及生物堿等，可擴張血管、松弛氣管平滑肌、改善微循環[23]，為風藥開玄提供了科學依據?！帮L藥開玄”貫穿兒童CARAS治療的始終，風藥既可直接開通玄府，暢達氣機，又可與其他藥物配合，協同增效。CARAS患兒素體本虛，若過用辛溫發散之風藥，可致玄府開通太過，故常佐五味子、芍藥等以制約風藥耗傷肺氣之弊。

4 驗案舉隅（趙霞主診）

林某，男，6歲。2021年8月17日初診。

主訴：反復咳喘伴鼻塞、流涕、鼻癢、打噴嚏3年，再作1周。患兒3年來咳喘反復發作，劇烈運動或聞異味后易喘，伴有胸悶，換季時明顯，1周前受涼后咳喘再作，時有鼻塞、流清涕，晨起噴嚏連作，伴鼻癢、眼癢，每遇冷空氣后加重，無鼻衄。周身時有皮疹，伴瘙癢。平素畏熱，動則汗出。過敏史不詳。既往有濕疹史、喘息史。母親有過敏性鼻炎病史，父親為過敏體質。血常規示嗜酸性粒細胞高。肺功能示通氣功能正常，呼出氣一氧化氮（FeNO）濃度均值為24 ppb（兒童參考標準范圍為＜20 ppb）?？滔拢嚎人蚤g作，鼻塞、流清涕，伴鼻癢、眼癢、皮膚瘙癢，納食可，夜寐欠安，喜翻覆，偶有張口呼吸、打鼾，二便尚調。舌質暗紅、苔黃，脈滑數。肺部聽診呼吸音粗，兩肺未聞及干濕性啰音。西醫診斷：兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合征；中醫診斷：哮病，鼻鼽（風痰阻肺證）。治以通竅定喘、豁痰開玄。予自擬方“降氣平哮方”加減。處方：

蜜麻黃5g，炒白芍12g，鉤藤10g（后下），鹽車前子10g（包煎），炒萊菔子10g，黃芪8g，醋五味子6g，炒紫蘇子10g，生白前10g，辛夷6g（包煎），炒蒼耳子4g，煅龍骨20g（先煎），蜜桑白皮10g，炒苦杏仁10g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年9月2日二診：患兒藥后鼻塞、流涕較前好轉，劇烈運動后氣喘、胸悶仍作。予初診方去黃芪，14劑。

2021年9月18日三診：患兒藥后鼻炎諸癥好轉?，F晨起偶有噴嚏，鼻癢好轉，眼癢未作。劇烈運動后仍易氣喘、胸悶，家長訴可聞及哮鳴音。平素畏熱，多汗。納食可，夜寐偶有張口呼吸，喜翻覆。大便較前順暢，日行1次，小便正常。肺部聽診呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。舌暗紅、苔薄白，脈滑數。予二診方加黃芩8g、白果仁8g，7劑。

2021年9月25日四診：患兒藥后諸癥好轉，鼻塞、流涕未作，偶有噴嚏，無鼻癢、眼癢，咳喘明顯好轉，運動后偶有氣短，近1周未聞及哮鳴音。夜寐翻覆較前改善，張口呼吸不顯。胃納可，無口氣，二便調。肺部聽診呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。舌質暗紅、苔薄黃，脈滑數。予三診方去白果仁，7劑。

此后患兒停服中藥，隨訪半年未復發。

按：本案患兒稟受父母過敏體質，遇外邪異氣易于感觸，致肺玄府郁閉，肺失宣降，氣逆于上而咳嗽、喘息、胸悶；水液運化失常，玄府水淤，聚為痰濁，停于鼻而鼻流清涕，停于肺而可聞及哮鳴音，乃是痰阻氣道、痰氣搏結的表現；玄府阻滯，竅閉不通則鼻塞不利，夜間張口呼吸、打鼾；風盛則癢，風邪客于鼻、眼、皮膚則表現為鼻癢、眼癢、皮膚瘙癢?？稍\斷為兒童CARAS，辨證屬風痰阻肺。臨證以風藥開玄為綱，治以通竅定喘、豁痰開玄，予自擬方“降氣平哮方”加減，該方為趙霞教授治療兒童哮喘的經驗方（藥物組成：蜜麻黃5g，炒白芍12g，鉤藤10g，鹽車前子10g，炒萊菔子10g，黃芩8g，炒苦杏仁10g，炒紫蘇子10g；功效：降氣平喘，止咳化痰；主治小兒哮喘外寒內熱證），臨證用之治療兒童CARAS亦療效顯著。初診方中蜜麻黃與炒苦杏仁宣降相因，宣降肺氣以開玄；炒萊菔子、炒紫蘇子、生白前合用，降氣祛痰以開玄；鉤藤息風止痙，蜜桑白皮瀉肺平喘，鹽車前子清肺化痰，三藥合用助玄府復其開闔；炒蒼耳子、辛夷辛散開玄、通利鼻竅；患兒反復咳喘多年，肺氣虧虛，玄府不固，邪氣易反復乘虛而入，故用黃芪益氣固表，煅龍骨收斂止汗；小兒“臟氣清靈，隨撥隨應”，用藥稍重則傷，需防過用辛散致玄府開通太過而耗散肺氣，故佐以炒白芍、醋五味子斂肺生津。全方升降協調，痰氣同治，共奏開通玄府之功。二診時，患兒鼻炎癥狀明顯緩解，咳喘漸平，效不更方，僅去黃芪以防壅滯之弊。三診時，患兒氣喘仍作，玄府郁滯日久易生火熱，故佐以黃芩，既清肺熱，又涼血化痰；加白果仁與蜜麻黃一散一收，開玄府之郁結閉塞，宣而無耗散肺氣之弊，斂而不致有肺氣壅塞之虞。四診時，患兒諸癥好轉，咳喘已平，去白果仁后繼服以防反復，鞏固療效。

5 結語

玄府理論的提出標志著中醫學開始從微觀層次認識機體的生理與病理，目前玄府理論已廣泛應用于眼科、皮膚科、腎科、骨傷科等，但在兒科的應用和研究還十分局限。運用玄府理論辨治兒童CARAS是宏觀與微觀的有機結合，是運用中醫理論治療兒科疾病的新嘗試，對發揮中醫藥干預兒科疾病的優勢具有重要意義。CARAS是兒科的常見病、疑難病，本文從玄府視角探討兒童CARAS的辨治，認為該病的基本病機為玄府郁閉，開通玄府是治療之關鍵，以風藥開玄為綱，靈活配伍祛邪扶正之品，圓機活法，可獲良效。但臨證還需結合兒童生理病理特點，開通玄府的同時需注意配伍養陰生津之品，以消辛散耗傷之虞。后續我們也將從藥理學、分子生物學等方面研究風藥開玄治療兒童CARAS的具體作用機制。