髂后上棘微調矯正法治療骶髂關節后下錯位的臨床療效觀察

王永亮，莊哲，吳建麗，史文強，李岳峰，梁峰，劉旭東，梅榮軍

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第三醫院，黑龍江 哈爾濱 150090；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001；3黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

骶髂關節錯位[1]是指由于直接或間接暴力作用導致骶髂關節周圍的神經肌肉韌帶損傷，髂骨耳狀關節面發生較小位移，骶髂關節各部分不能歸位，內外力學狀態失衡，從而出現局部軟組織損傷疼痛和腰椎功能障礙的一類骨關節病。在臨床診療中[2]，本病常因與腰背筋膜炎、類風濕性關節炎、腰椎間盤突出癥及梨狀肌綜合征等疾病癥狀相似而導致誤診或漏診。骶髂關節錯位又稱為骶髂關節錯縫或骶髂關節半脫位，本科教材中將其分為前錯位和后錯位兩個類型[3]。發生錯位時[4]，骶髂關節屈曲能使髂后上棘產生了一個向后向下移動，而骶髂關節后伸卻使髂后上棘產生了一個向前向上移動。本病若根據臨床體征嚴謹劃分，應分為前上錯位和后下錯位。近年來，隨著工作和生活壓力不斷加大，許多人經常用久坐、蹺二郎腿、葛優躺等不良坐姿放松身體，這導致骶髂關節后下錯位類型的發病率顯著增加。在臨床治療中發現髂后上棘微調矯正法治療骶髂關節后下錯位療效顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年4月黑龍江中醫藥大學附屬第三醫院推拿科收治的診斷為骶髂關節后下錯位的病人90例，采用隨機數字表將其分為觀察組、對照A組與對照B組，每組各30例。觀察組男17例，女13例，年齡21～56歲，病程1～12個月。對照A組男性16例，女性14例，年齡19～54歲，病程1～11個月。對照B組男性15例，女性15例，年齡20～56歲，病程1～14個月。3組患者性別、年齡和病程分別采用χ2檢驗和單因素方差分析進行統計比較，結果差異均無統計學意義(P>0.05)，一般資料具有可比性。見表1。

表1 3組骶髂關節后下錯位型患者基本情況比較

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《骨盆帶疼痛的歐洲診療標準》[5]中有關骶髂關節錯位的診斷，中醫診斷標準參照《中醫病癥診斷標準》[6]中骶髂關節損傷的診斷依據。標準制定如下：①單側骶髂關節周圍肌肉痙攣及疼痛，局部有壓痛，翻身時加重，下肢活動受限，不能久坐、久行；②患側骶髂關節腫脹，較健側凸起，觸診時髂后下棘內側有明顯叩擊痛，偶可觸及痛性結節，壓痛明顯；③兩側髂前上棘及髂后上棘不在同一水平上，骶嵴不居中或骶溝不對稱；④骨盆分離試驗(+)、骨盆擠壓試驗(+)，骶髂關節“4”字試驗(+)；⑤X線片顯示骶髂關節密度影增高，兩側髂嵴水平不等高，患側高于健側。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②年齡18～60歲，未有手術史；③具有良好依從性，并無推拿禁忌；④就診前2周未做過相關治療；⑤患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①骨質疏松癥、先天性骨關節發育異常，有腰骶外傷史或骨折手術史者；②類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、腰椎間盤突出等其他骶髂關節病變；③合并有心、肝、腎等器質性病變或腫瘤、血液病者；④孕期或者哺乳期婦女；⑤不配合醫師治療者。

1.5 剔除標準及脫落標準

①研究中出現嚴重合并疾病，如癥狀加重或骨折等；②任何情況下，受試者不愿意或無法進行試驗者；③依從性差者；④受試者雖未提退出要求卻失訪者；⑤治療期間服用相關藥物或接受其他方法治療者；⑥治療期間出現不良事件者。

2 治療方法

基礎治療參照《推拿治療學》[3]中骶髂關節損傷治療中的常規松解手法進行治療。施法、疊掌按揉法于患側腰骶部豎脊肌、骶髂關節及臀部周圍以放松局部肌肉，約5 min；施拇指按揉法于患側骶髂關節處，在臀上皮神經支配區域周圍找到痙攣條索狀物，施以雙手或單手拇指彈撥法，以松解粘連，約3 min；拇指點按患側八髎、環跳、承扶、秩邊等穴位，以酸脹為度，約3 min；將髖關節被動后伸、外展各5次；最后在骶髂關節處涂抹少許潤滑油，施以掌擦法，以透熱為度。

2.1 觀察組

在基礎治療結束后進行髂后上棘微調矯正法治療。操作方法：以左側患病為例，患者側臥，左側在上，身體距床邊5～10 cm，左側下肢屈曲呈60°～80°，右側下肢伸直，醫生弓步姿勢站立于患者身前與其成45°，用右下肢擠壓住患肢，進一步使患肢屈髖屈膝，突出髂后上棘，患肢膝部在施術者兩腿間。醫生將右手的大小魚際結合部置于患者左側髂后上棘下緣。輕拉患者右手并放在患者左肩上，醫生用左手按住以起輔助固定作用，右手施力方向與患者縱軸平行，朝向患者頭頂方向，左手不發力。醫生身體向自身前下方沖壓，瞬間發力，將上半身重力通過手臂傳到患側髂后上棘下緣，右手順勢向患者頭部的方向推頂髂后上棘下緣，當聽到關節彈響聲或醫生掌下有彈跳感時，證明復位成功。復位過程要求在0.3 s內完成。復位結束后仰臥休息片刻以促進關節穩定。

2.2 對照A組

在基礎治療結束后進行傳統復位手法治療。操作方法：以左側患病為例，患者俯臥于床邊，醫者站于患者左側，右手托在患肢膝部上方，左掌根按壓于左骶髂關節，先緩慢旋轉患肢5～7次，盡量上抬患者左側大腿促使患肢過伸，左手同時用力向下按壓骶髂關節，瞬間同時發力，兩手呈相反方向地扳抬和按壓，聞及關節復位響聲或手下有跳動感時，證明復位成功。復位結束后仰臥休息片刻以促進關節穩定。

2.3 對照B組

在基礎治療結束后進行美式整脊手法治療[7]。操作方法：以左側患病為例，患者側臥，左側在上，身前距床沿5～10 cm，左側下肢屈曲呈60°～80°，右側下肢伸直，醫生弓步姿勢站立于患者身前，并與患者成45°，醫者右下肢擠壓住患肢，促進患肢屈髖屈膝，突出患側髂后上棘，患肢膝蓋在施術者兩腿間。醫生將右手小魚際的掌根部(豆狀骨)置于患者骶骨上部，即骶髂關節后下錯位的髂后上棘內側。并用左手輕拉患者右上肢腕關節，將其右手放在患者左側肩上，醫生左手按其上方以固定患者肩部，注意避免患者上半身過度后旋。發力方向由后向前，稍由下向上。降低身體重心，擠壓患者大腿使骶髂關節分離。在保持張力不變的情況下，快速俯身下壓，將重心移至髂后上棘按壓點產生推力，從而進行關節整復。聞及關節復位響聲或手下有跳動感時，證明復位成功。復位結束后仰臥休息片刻以促進關節穩定。

2.4 療程及時間

所有基礎治療均1次/d，手法矯正為1次/2 d，7 d為1個療程，共治療2個療程。治療結束1個月后對患者進行隨訪。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

各組分別于治療前、治療結束后和治療后1個月進行對觀察指標進行量表評定和影像學檢查。

3.1.1 VAS疼痛評分

采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價骶髂關節疼痛的緩解情況。用0～9的10個數字，“0”表示無痛，“9”表示最劇烈的疼痛，患者選擇數字分值越高，表示骶髂關節疼痛程度越嚴重。

3.1.2 ODI功能障礙評分

采用Oswestry功能障礙指數問卷表(oswestry disability index，ODI)評價骶髂關節錯位對機體日常功能的影響。ODI量表包括腰腿疼痛強度、個人生活狀況、提舉重物狀況、行走狀況、坐位狀況、站立狀況、睡眠狀況、社會生活狀況、性生活狀況、旅游狀況共10個問題；每個問題6個選項，分值在0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙異常明顯，最高分為50分。ODI=(項目的得分/5×回答問題數)×100%。ODI評分越高表明對日常生活影響越大。

3.1.3 腰椎JOA評分

采用腰椎日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分表評價腰椎活動功能改善情況。腰椎JOA評分表包括4個方面，分別為主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度和膀胱功能。總分最低為0分，最高為29分。JOA分數越低表明腰部功能障礙越明顯。

3.1.4 骨盆兩側髂嵴的高度差

采用X線攝片評價骶髂關節錯位的改善情況。通過X線片測量骨盆兩側髂嵴的高度差的變化。

3.2 療效評定標準

依據改良的Macnab標準[8]和《中醫病證診斷療效標準》制定本研究的療效標準。痊愈,骶髂關節疼痛完全消失，腰腿活動正常，X線示骶髂關節錯位矯正；顯效,骶髂關節疼痛明顯減輕，腰腿活動明顯改善，X線示骶髂關節錯位基本矯正；有效,骶髂關節疼痛有所減輕但壓痛明顯，輕度障礙，X線示骶髂關節錯位未完全矯正；無效,骶髂關節疼痛無明顯變化，腰腿活動無明顯改善，X線示骶髂關節錯位未矯正。

3.3 統計學分析

用SPSS21.0軟件處理分析本研究的所有數據，計量資料采用均數±標準差表示，符合正態分布組間比較采用單因素方差分析，方差齊組間兩兩比較采用LSD檢驗，方差不齊采用Tamhane’s T2檢驗，同一組治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用頻數表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

4 結果

4.1 3組患者治療前后VAS疼痛評分的比較

3組患者治療前VAS疼痛評分組間比較無統計學意義(F=1.412，P=0.249)。3組患者在治療后和治療后1個月VAS疼痛評分均較治療前明顯下降(P<0.05)。在治療后和治療后1個月隨訪時，對照A組和對照B組的VAS疼痛評分均明顯高于觀察組(P<0.05)，兩對照組間比較無顯著差異。見表2。

表2 3組骶髂關節后下錯位型患者VAS評分的比較分)

4.2 3組患者治療前后ODI功能障礙評分的比較

3組患者治療前ODI功能障礙評分組間比較無統計學意義(F=0.683，P=0.508)。3組患者在治療后和治療后1個月ODI功能障礙評分均較治療前明顯下降(P<0.05)。在治療后和治療后1個月隨訪時，對照A組和對照B組的ODI功能障礙評分均明顯高于觀察組(P<0.05)，兩對照組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組骶髂關節后下錯位型患者ODI評分的比較分)

4.3 3組治療前后腰椎JOA評分的比較

3組患者治療前腰椎JOA評分組間比較無統計學意義(F=0.560，P=0.573)。3組患者在治療后和治療后1個月腰椎JOA評分均較治療前顯著提高(P<0.05)。在治療后和治療后1個月隨訪時，對照A組和對照B組的ODI功能障礙評分均顯著低于觀察組(P<0.05)，兩對照組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組骶髂關節后下錯位型患者JOA評分的比較分)

4.4 3組患者治療前后骨盆兩側髂嵴高度差的比較

3組患者治療前骨盆兩側髂嵴高度差組間比較無統計學意義(F=0.428，P=0.653)。3組患者在治療后和治療后1個月骨盆兩側髂嵴高度差均較治療前減小(P<0.05)。在治療后和治療后1個月隨訪時，對照A組和對照B組骨盆兩側髂嵴高度差均高于觀察組(P<0.05)，且對照A組低于對照B組(P<0.05)。見表5和圖1。

表5 3組骶髂關節后下錯位型患者骨盆兩側髂嵴高度差的比較

注：治療前髂嵴兩側高度差為12.6 mm，治療后1.0 mm，治療1個月后為1.2 mm。

4.5 治療后3組臨床療效的比較

治療后觀察組的總有效率為93.3%(20/30)，對照A組的總有效率為70.0%(21/30)，對照B組的總有效率為60.0%(18/30)，觀察組的總有效率明顯優于對照A組和對照B組(χ2=9.228，P=0.010)。

表6 3組骶髂關節后下錯位型患者治療前后療效比較(例)

5 討論

骶髂關節由骶骨與髂骨不規則耳狀面兩部分構成，是軀干和下肢之間應力傳遞的樞紐，也是骨盆的應力集中區域，其穩定性與周圍韌帶和肌肉密切相關，如髂腰韌帶、骶棘韌帶、骶髂骨間韌帶等[9]。有報道表明[10]，如果骶髂關節周圍韌帶或肌肉損傷，就會在不經意或受傷情況下對骶髂關節造成沖擊，使耳狀關節面產生較小位移，引起骶髂關節內外力學狀態失衡，X線片可見兩側髂嵴有明顯高度差。兩側髂嵴高度不同會牽拉周圍神經肌肉韌帶，引起腰骶部局部疼痛、麻木等感覺異常，彈響聲、坐骨神經痛、腹股溝疼痛等一系列的癥狀和體征，因此兩側髂嵴高度差常作為本病恢復程度的觀察指標之一[11]。因臨床表現與腰椎間盤突出癥極為相似，時常被誤診導致治療方向錯誤而不能取得良好治療效果[12]。西醫治療多采用鎮痛劑、非類固醇類藥物、安裝骶髂關節帶或用射頻去神經化手術等方法減輕疼痛[13-14]，但具有副作用大、費用高、長期療效差的缺點。因此，明確診斷及提出新治療方法是治療本病的關鍵。

中醫學無骶髂關節錯位的記載，但有與其相似的“骨錯縫”的論述。《仙授理傷續斷秘方》有云：“凡左右損處，只相度骨縫，仔細捻捺，忖度便見大概”，指出骨縫骨關節之間的正常間隙。“骨錯縫”首見于清代吳謙所著的《醫宗金鑒·正骨心法要旨》，內有“若脊筋隴起，骨縫必錯”的描述，認為脊背部若有筋肉隆起，關節必有骨錯縫出現。有學者認為中醫理論中的骶髂關節錯縫即是骶髂關節的微小錯位[15]。治療時可運用中藥、針灸、針刀、推拿復位等療法[16-18]，其中推拿復位療法可疏通經絡激發人體陰陽臟腑的自身調節，快速糾正骶髂關節錯位而恢復到正常解剖位置，是骨錯縫、筋出槽的重要處理手法，較其他治療方法有明顯優勢。傳統復位手法既能使“錯縫的骨”回到正常位置，也能使“攣縮之筋”得到松解，即“骨正筋柔，氣血以流”，但對醫者體力有很大要求，不適用于身材矮小、體力偏弱醫者操作，容易導致肌肉過度拉伸而疼痛。美式整脊[19]是通過調整脊柱力學結構矯正關節錯位的一種方法，在骨盆紊亂疾病中效果較好，臨床總結發現，本法容易引起醫者豆狀骨不穩，造成腕關節損傷，且其發力方向不易掌握。髂后上棘微調矯正法是在美式整脊和傳統復位手法基礎上改良而成的一種新技術，主要創新點：一是將施術部位改為大小魚際結合部;二是發力方向調整為與患者縱軸平行(朝向患者頭頂方向)。其優勢是避免了美式整脊對醫生腕關節的損傷，同時也降低了傳統手法對醫生體力的過度消耗，更加易于學習和掌握。

本研究發現，與治療前相比，3組患者治療結束后和治療后1個月隨訪時VAS疼痛評分、ODI功能障礙評分和兩側髂嵴高度差均明顯下降，腰椎JOA評分明顯升高(P<0.05)，說明3種治療方法均能改善骶髂關節后下錯位的癥狀和體征。在治療后和治療后1個月隨訪時，組間比較可見觀察組VAS疼痛評分、ODI功能障礙評分和兩側髂嵴高度差均低于對照A組和對照B組，JOA評分高于對照A組和對照B組(P<0.05)，說明髂后上棘微調矯正法在緩解下腰部疼痛、改善機體日常生活功能和腰椎活動程度方面效果顯著，且從影像學角度證明了髂后上棘微調矯正法在恢復骶髂關節解剖位置的方面優于傳統復位手法和美式整脊矯正法。治療結束后觀察組總有效率為93.3%，明顯高于對照A組的70%和對照B組的60%，說明髂后上棘微調矯正法總體臨床療效好于傳統復位手法和美式整脊法。

綜上所述，髂后上棘微調矯正法能有效緩解骶髂關節后下錯位患者下腰部的疼痛，改善機體日常生活功能，提高腰椎活動程度，其臨床療效和遠期療效均明顯優于傳統復位手法和美式整脊法，具有操作簡便、成功率高、療效顯著的優點，值得在教學和臨床中進一步推廣應用。