桃紅四物湯聯(lián)合針刺對眩暈患者復位后殘余癥狀的療效分析

劉丹華，楊澤華

(丹東市中醫(yī)院，遼寧 丹東 118000)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是一種常見的眩暈綜合癥，在老年人群中多見，也是周圍性眩暈的重要原因之一[1]。據(jù)報道BPPV占周圍性眩暈的20%～40%，當頭部移動至某一特定位置或突然改變體位時，可出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮感等典型表現(xiàn)，甚至無法參與正常的社會生活，嚴重降低生存質量[2-3]。目前BPPV的治療方法以耳石復位為主，手法操作十分簡單、無創(chuàng)化，可以減輕患者的眩暈和自主神經癥狀，有效率達90%以上。然而仍有一部分BPPV老年患者存在眩暈及惡心、嘔吐癥狀，極少數(shù)人出現(xiàn)意識不清而昏倒，需要更為精確的處理[4]。近年來中醫(yī)治療思想在臨床應用十分廣泛，采用多方位和多靶點的綜合中醫(yī)治療，以期進一步改善BPPV患者的預后。中藥湯劑和針刺均為行之有效的治療方法，單一使用時對于殘余癥狀有改善作用，將二者結合起來，既重視中醫(yī)“辨證論治”的特色，又注重于整體與局部的結合，從而起到更好的治療效果[5-6]。本次選擇BPPV復位后殘余癥狀老年患者110例，來探討二者聯(lián)合應用的療效。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月—2020年4月于丹東市中醫(yī)院診治的BPPV復位后殘余癥狀老年患者110例，男性49例，女性61例，年齡65～73歲，病程7～19 d，BMI17.96～25.51 kg/m2。BPPV類型：后半規(guī)管45例，水平半規(guī)管38例，前半規(guī)管27例。按照1∶1隨機數(shù)字表法，分為兩組，對照組和觀察組各55例，兩組患者一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入組標準

1.2.1 納入標準

(1)西醫(yī)符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》中“BPPV”的診斷[7]。均采用耳石復位治療，復位成功2周后出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺；(2)中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“眩暈”的診斷要點，頭目暈眩，眼前發(fā)黑，旋轉不定，動則尤甚；(3)患者年齡>65歲，性別不限，有完整的病歷資料；(4)本次研究已通過倫理委員會的審查；(5)患者及家屬均詳細閱讀治療及檢查內容，并簽字同意。

1.2.2 排除標準

(1)有耳道發(fā)育畸形、耳內化膿性感染及五官疾病者；(2)有急性心腦血管疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤及耳源性、頸性等其他原因導致眩暈者；(3)長期臥床、認知功能障礙或處于休克、昏迷期以致無法正常配合者；(4)過敏體質，對中藥及成分、相關治療藥物禁忌者；(5)入組前4周曾大劑量糖皮質激素、免疫抑制劑、抗生素治療者。

1.2.3 剔除標準

(1)因患者自身原因或其他原因不能完成治療、檢查和隨訪者；(2)患者中途改換治療方案或自行添加其他治療藥物者；(3)死亡病例。

1.3 治療方法

入組患者均進行健康教育，建立正確的治療觀念，避免各類情志及辛辣、油膩之品的刺激，作息規(guī)律，根據(jù)患者的病情需要，采用倍他司汀、氟桂利嗪等對癥治療，其他處置措施均相同。

對照組采用前庭康復訓練，方法如下：①取臥位，頭部訓練(a.前屈后伸，b.左右扭轉，睜閉眼，各20次)，眼球訓練(a.上下，b.左右，c.由遠及近移動手指，各20次)；②取坐位，重復上述頭部訓練和眼球訓練，聳肩和轉肩，彎腰食物，各20次；③取站位，重復上述頭部訓練和眼球訓練、聳肩和轉肩，練習雙手互擲小球(眼平面和膝平面以上)、坐-站-坐，各20次；④走動位，橫穿房間、上下坡、單足站立，先睜眼后閉眼，各20次。各個動作先慢后快，每次20 min，每天2次。

觀察組采用桃紅四物湯聯(lián)合針刺治療，桃紅四物湯組方，桃仁9 g,紅花6 g,熟地黃15 g,白芍9 g,當歸9 g,川芎6 g，隨證加減：氣虛重、四肢乏力或體虛者，加用生黃芪10 g,太子參10 g；痰濕阻竅或耳鳴、耳聾者，加用石菖蒲、郁金；腦髓不足者，加用山茱萸。使用煎藥機共煎取400 mL藥液，分早晚2次服用，每次200 mL，每日1劑。針刺組穴，主穴(百會穴、四神聰穴)，次穴(風池穴、完骨穴、風府穴)，隨證加減：血瘀重者，加三陰交、血海、膈腧穴；肝腎陰虛重者，加太溪穴、涌泉穴、復溜穴；脾胃虧虛、氣血不足重者，加三陰交、足三里；肝陽上亢重者，加太沖、中封穴。皮膚常規(guī)消毒，以毫針刺入，行平補平瀉法，以患者酸麻脹為度，留針20 min，每日1次。

與地方高校協(xié)同創(chuàng)新，簽訂協(xié)同創(chuàng)新協(xié)議及協(xié)同培養(yǎng)合作框架協(xié)議，探討公共數(shù)學課聯(lián)考，推進教考分離以及分類分級教學改革，實現(xiàn)信息資源和教學資源共享，打造公共數(shù)學教學質量工程，規(guī)范課堂教學監(jiān)控，開展學科競賽的聯(lián)賽活動．

兩組治療6周為一療程，觀察病情的變化。

1.4 療效評價標準

1.4.1 臨床效果

治療6周后統(tǒng)一評價臨床效果，記錄患者頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺的變化，應用尼莫地平法來計算，DHI評分下降率=[(治療前-治療后)/治療前×100%]，共分為4個等級。基本治愈,患者頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺基本消失，無任何體位障礙，DHI評分下降率>75%；顯效,患者頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺顯著改善，DHI評分下降率>50%；有效,患者頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺好轉，DHI評分下降率>30%%；無效,患者頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺未好轉，無法正常生活和學習，DHI評分下降率≤30%。比較兩組患者的有效率=[(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%]。

1.4.2 各項觀察量表

治療前和治療6周后評價患者的各項觀察量表，包括眩暈障礙量表(DHI)中文版、視覺模擬量表(VAS)、Berg平衡量表(BBS)、焦慮自評量表(SAS)等。(1)DHI評分由25個問題組成，包括軀體(28分)、情緒(36分)和功能(36分)3個方面，采用0～4分3級評分，計算總評分，分數(shù)高表明眩暈障礙越重。(2)應用VAS來評價患者的主觀感覺，采用0～10分評分，0分表示無感覺，10分表示嚴重，分數(shù)高表明主觀感覺越重。(3)BBS評分由14個問題組成，采用0～4分評分，分值0～56分，分數(shù)高表明平衡能力強。(4)SAS評分由20個問題組成，采用0～4分評分，最終得分為1.25×分數(shù)(取整數(shù)部分)，分數(shù)高表明焦慮狀態(tài)越重。

1.4.3 oVEMP檢測

治療前和治療6周后進行oVEMP檢測，向患者講明注意事項，將參考電極置于下頜，接地電極置于前額兩眉之間，測試電極置于對側眼瞼中下1 cm，患者取坐位或仰臥位，向上保持眼位25°～30°，盡量減少眨眼，應用誘發(fā)電位儀測定雙耳振幅不對稱比、N1-P1振幅。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 臨床效果

對照組有效率為81.82%，低于觀察組有效率94.55%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組BPPV患者臨床效果比較(例)

2.2 DHI評分

與治療前比，兩組患者治療后軀體、情緒、功能及總分降低；與對照組比，觀察組患者治療后軀體、情緒、功能及總分較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BPPV患者治療前后DHI評分比較

2.3 各項觀察量表

與治療前比，兩組患者治療后VAS評分、SAS評分降低，BBS評分升高；與對照組比，觀察組患者治療后VAS評分、SAS評分較低，BBS評分較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組BPPV患者治療前后VAS評分、BBS評分和SAS評分比較

2.4 oVEMP檢測

與治療前比，兩組患者治療后雙耳振幅不對稱比降低，患側和對側N1-P1振幅升高；與對照組比，觀察組患者治療后雙耳振幅不對稱比較低，對側N1-P1振幅較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組BPPV患者治療前后oVEMP檢測比較

3 討論

門診工作中眩暈可作為一類伴隨癥狀出現(xiàn)，頸性、耳源性、腦血管疾病及椎-基底動脈供血不足等多種疾病均可引發(fā)眩暈，其中BPPV是導致眩暈的主要原因之一，其發(fā)病人群眾多，占眩暈癥的20%左右[8]。由于BPPV的典型特點與多種疾病類似，部分城鄉(xiāng)地區(qū)人群未加以重視，容易延誤診斷及治療[9]。有流行病學報道普通人群中BPPV的發(fā)病人數(shù)約10.7～64/10萬，高齡已被證實為BPPV高發(fā)及病變進展的高危因素，隨著年齡的不斷增加，患者的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[10-11]。國外70歲以上人群中約有90%會出現(xiàn)不同程度的BPPV，與梅尼埃病、前庭神經炎等有關聯(lián)。手法復位成為BPPV的治療首選，殘余癥狀仍是難以完全避免的，成為影響患者預后的重要因素[12]。有學者認為BPPV殘余癥狀的發(fā)生與多種因素有關，包括殘留耳石顆粒、橢圓囊功能障礙、中樞再適應、其他前庭疾病等，22%～38%BPPV患者復位后出現(xiàn)殘余癥狀[13-15]。西醫(yī)對BPPV復位后殘余癥狀的處理尚未統(tǒng)一，如改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經、前庭康復訓練等效果欠佳。

中醫(yī)古籍中雖沒有“BPPV”的病名記載，根據(jù)BPPV及殘余癥狀的主證，與“眩暈”的描述相符。《靈樞·衛(wèi)氣》言：“上虛則眩”，《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，詳細指出了眩暈的特點。總結歷代醫(yī)家的經驗，認為眩暈的發(fā)生與本虛標實有關，明清以前眩暈多從肝、脾、腎三方面調整，尤其老年BPPV患者，年老體衰，氣血驟虛，腎水不足，髓海不充[16]。明清以后，“瘀血眩暈”一說開始普遍盛行，“瘀滯不行，皆能眩暈”(《仁齋直指方》)，“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”(《醫(yī)讀》)，直至清·王清任《醫(yī)林改錯》中系統(tǒng)提出“瘀血眩暈”及逐瘀方劑，進一步拓展了眩暈診治。經過多年的臨床實踐，BPPV復位后的眩暈，急者多偏實，瘀血則穿插于眩暈各個證型之間，“無瘀不作眩”[17]。因此在辨證論治眩暈時，要主抓血瘀這一致病因素，將活血化瘀法運用于治療始終[18]。

桃紅四物湯是活血化瘀法的代表方劑之一，始于見清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》，初用于婦科疾病，隨著臨床上方義的不斷延伸，凡是辨為“血瘀證”皆可用之。現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯對于心血管疾病、婦科病、骨科及皮膚病有很好的治療效果[19-20]。桃紅四物湯中，桃仁性味苦甘平，主破血祛瘀，《本經》載：“主瘀血，血閉癥瘕，邪氣，殺小蟲”；紅花性味辛溫，主活血通經，散瘀，《本草綱目》言其：“活血，潤燥，止痛，散腫，通經”；二者作為經典藥對，一破一活，相須未用。楊凱麟等人發(fā)現(xiàn)桃仁-紅花藥對的作用靶點與改善血流動力學、抗凝、抗炎、調控細胞凋亡和增殖有關[21]。熟地黃性味甘溫，偏于滋補陰血、益精填髓，《本草從新》曰：“滋腎水，封填骨髓，利血脈”。白芍性味苦微寒，養(yǎng)血調經，《別錄》記載：“通順血脈，緩中，散惡血”，藥理學研究發(fā)現(xiàn)白芍內的有效成分對急性血瘀證大鼠血黏度及血管內皮功能有一定的改善作用[22]。當歸性味甘溫，補血活血，活血不傷正，祛瘀不傷新，《日華子本草》曰：“治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”；川芎性味辛溫，活血止痛，《醫(yī)學啟源》言：“補血，治血虛頭痛”；李偉霞等人發(fā)現(xiàn)當歸-川芎配伍可以改善血瘀證大鼠的血管活性物質[23]。本次采用桃紅四物湯加減攻補兼施，活血與補血并重，正針對BPPV復位后的眩暈的病機特點。

針刺療法是中醫(yī)特色療法之一，有著操作簡便、療效確切及安全性高的特點，中醫(yī)學認為人是一個統(tǒng)一的整體，“頭為諸陽之會”“腦為髓之海”，BPPV性眩暈病位在頭和腦，與一身氣血循環(huán)有關。從經絡循行角度來看，人體遍布經脈、絡脈、經別、經筋，尤其頭面部是十二經氣匯集的重要部位，人體的經氣通過經脈、經別等聯(lián)系集中于頭面部[24]。刺激頭及周圍腧穴可以整體性調節(jié)臟腑、氣血平衡，對于改善BPPV復位后殘余癥狀有很好的療效[25]。督脈統(tǒng)率一身諸陽，又與諸多經脈交會，將臟腑之氣上輸于腦，以奉元神。“氣在頭者，止之于腦”，百會歸屬督脈，為諸陽之會，位居頭部正中，可升陽舉陷、升運精髓、充盈髓海以止眩暈[26]。四神聰在百會四方，前后兩穴在督脈循行線上，左右二穴靠膀胱經，《太平圣惠方》記載：“神聰四穴，理頭風目眩”。風池、完骨均為足少陽膽經上的重要穴道，風池為祛風之要穴，完骨與風府相平，二者相伍有聰耳明目、止眩之功[27-28]。

近年來中醫(yī)綜合治療模式成為臨床治療的主流，尤其對于眩暈或其伴隨癥狀，中藥湯劑與針刺二者，中藥湯劑主內，“治病必求于本”，根據(jù)患者的全身病機特點，調整全身氣血瘀滯；針刺促進局部經絡氣血運行，“隨癥治之”，調節(jié)氣血平衡，有利于短期內緩解患者癥狀，二者有著優(yōu)劣互補的優(yōu)勢[19]。本次研究將針刺與桃紅四物湯聯(lián)合應用，充分發(fā)揮了中醫(yī)結合的優(yōu)勢。本次發(fā)現(xiàn)與對照組比，觀察組患者DHI評分、VAS評分、BBS評分和SAS評分、oVEMP檢測上改善明顯，而且臨床有效率顯著升高，均證實了桃紅四物湯聯(lián)合針刺對于老年BPPV患者復位后殘余癥狀的效果。