上海市徐匯區和長寧區老年2型糖尿病患者結核分枝桿菌潛伏感染篩查情況及影響因素分析

陳靜 肖筱 吳哲淵 饒立歆 汪娟 張霞 沈鑫 袁政安

糖尿病患者發生活動性結核病的風險是普通人群的4倍[1]，兩病共病患者的死亡率、治療失敗率和復發率分別是未患糖尿病的結核病患者的6倍、2.5倍和3.89倍[2]。2017年，全球結核病患者的發病歸因于糖尿病的占比達到了7.5%[3]。隨著全球范圍內糖尿病發病率的逐年上升，我國糖尿病患者數也已從2011年的9000萬例增加到2021年的1.4億例，增幅達56%[4]。這進一步加劇了糖尿病患者罹患結核病的風險；尤其是老年糖尿病患者，由于其免疫力大幅下降，更容易發生結核分枝桿菌感染[5]。面對當前上海市戶籍人口和常住居民中60歲及以上老年人的高占比及其糖尿病高患病率[6-7]，老年人群已成為上海市結核分枝桿菌感染復燃的高風險人群[5]，但上海作為全國結核病低疫情地區，尚缺乏開展老年糖尿病患者結核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)篩查的充足支持數據。為進一步掌握上海市老年糖尿病患者的LTBI狀況，筆者對基于老年公共衛生服務體檢項目的糖尿病患者進行了LTBI篩查，為完善本地區適宜的社區老年人群結核病篩查策略提供依據。

對象和方法

一、研究對象

最終共納入885例研究對象，長寧區430例，徐匯區455例，其一般資料[包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、體質量指數、退休前職業、醫療保險(簡稱“醫?！?情況、與親屬同住情況]和糖尿病基本情況[糖尿病患病年限、空腹血糖、糖尿病家族史、參加年度體檢、接受年度胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查、結核病患者接觸史]見表1。

表1 885例2型糖尿病老年患者基本情況

二、研究方法

1．LTBI篩查：LTBI是指人體在感染結核分枝桿菌后對其抗原刺激產生的一種無活動性結核病的臨床癥狀和影像學改變的持續性免疫狀態。對體檢中無結核病疑似癥狀及胸片無異常的老年2型糖尿病患者，由社區轉診至轄區定點醫院進行LTBI篩查。篩查采集受檢者4～5 ml外周靜脈血保存至肝素鋰抗凝管，使用QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)進行γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assay，IGRA)檢測。

2.問卷調查：問卷由研究組查閱相關文獻自行設計，其效度和信度分別為0.906和0.820。主要內容包括：(1)社會人口學信息，如年齡、性別、退休前職業及文化程度等；(2)行為生活方式，如吸煙、飲酒、日常運動習慣等；(3)既往糖尿病和其他慢性病病史，以及肺結核患者接觸史；(4)體格檢查情況，如身高、體質量、腰圍及接受年度體檢情況等。

三、統計學處理

采用Stata 14.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料以“例(百分率，%)”描述，兩組間差異的比較采用χ2檢驗。對單因素分析中差異有統計學意義及研究者認為有必要引入的因素進行糖尿病患者發生LTBI相關影響因素的非條件logistic回歸分析，均以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、LTBI篩查情況

885例研究對象，檢出LTBI陽性者130例，陽性率為14.7%，其中，長寧區研究對象LTBI陽性率(17.4%，75/430)高于徐匯區研究對象(12.1%，55/455)，差異有統計學意義(χ2=5.057，P=0.025)。

二、LTBI單因素分析

性別、年齡、學歷、退休前職業、同住親屬人數、糖尿病患病年限、空腹血糖、體質量指數、糖尿病家族史、肺結核患者接觸史、飲酒、是否經常到人流密集場所等方面，LTBI陽性與陰性研究對象的差異均無統計學意義。吸煙的研究對象LTBI陽性率高于非吸煙者，差異有統計學意義(χ2=4.783,P=0.039)。具體見表2。

表2 不同特征老年糖尿病患者結核分枝桿菌潛伏感染情況

續表2

三、LTBI多因素分析

討 論

對包括老年人和糖尿病患者在內的結核病防控重點人群開展結核病主動篩查，可早期發現并及時診治患者，減少結核病在醫療機構和社區中的傳播。國內一項研究顯示，罹患糖尿病可增加老年人發生結核病的風險，建議在老年糖尿病患者中開展結核病患者主動發現工作[9]。上海市根據結核病分級診療和綜合防治服務模式試點的工作要求，將這一要求與基本公共衛生服務和對慢性病患者隨訪管理相結合，于2017年開始對老年人群和糖尿病患者開展結核病主動篩查[10]。但有研究認為，主動篩查需耗費大量的人力、物力和財力，在結核病低疫情地區開展LTBI篩查不符合成本效益原則[11-12]，有必要在現有篩查策略的基礎上進一步優化。

調查顯示，上海市徐匯區和長寧區老年糖尿病患者的LTBI陽性率為14.7%，遠低于孔雯等[13]采用結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test, TST)對江蘇丹陽部分地區一般糖尿病患者LTBI情況的調查結果(41.5%)。這可能一方面與地區間整體人群的LTBI陽性率高低有關，如丹陽地區結核病疫情較高，其LTBI陽性率也較高(38.6%)，而上海地區的整體結核病疫情和LTBI陽性率均較低[14-15]，使得作為結核分枝桿菌感染高危人群的老年人群和密切接觸者的LTBI陽性率均低于丹陽地區一般人群的潛伏感染率[16]；另一方面可能與不同的檢測方法有關，TST對結核分枝桿菌的檢測與部分非結核分枝桿菌、卡介苗菌株等具有交叉抗原性，檢測LTBI 的特異性較低，存在部分假陽性結果，導致以TST方法檢測得出的潛伏感染率偏高。另外，調查還發現老年糖尿病患者LTBI陽性率也遠低于Gao等[8]和尹詩林等[17]對中國部分農村地區和湖南省湘潭地區60歲以上老年人群LTBI的檢測結果(分別為31.3%和37.5%)，說明在不同結核病負擔地區，老年人群LTBI的感染情況存在較大差異。但謝欣等[18]對上海市某區菌陽肺結核患者的密切接觸者進行調查，發現該人群的LTBI陽性率為19.7%，且60歲以上老年密切接觸者的檢測陽性率達到了42.1%，遠高于本研究結果，提示對老年人群開展LTBI篩查時，應充分考慮是否存在密切接觸者感染風險因素。本研究還發現長寧區老年糖尿病患者LTBI陽性率高于徐匯區，但經分析兩區老年人口構成、所在區域結核病及老年結核病疫情等數據，未發現差異性所在，有待進一步分析其可能原因。

既往研究認為，吸煙是糖尿病患者發生結核病的危險因素之一[19]，可能與吸煙損害肺部健康，引起機體免疫能力下降，更易發生潛伏感染狀態或活動性結核病有關。但在本研究中，吸煙是老年糖尿病患者發生LTBI的唯一危險因素，這與對本地區的其他相關研究結論一致[17]。盡管類似研究報道了體質量指數異常和結核病患者密切接觸史是結核分枝桿菌潛伏感染的危險因素[20]，但本研究并未發現這些因素的影響，可能由于上海市老年糖尿病患者的醫療保障服務日趨完善，增加了結核病患者的發現率(“十二五”期間已達到81%)，減少了結核分枝桿菌的傳播，使得本研究的潛伏感染陽性率較低，尚不足以發現差異，有待后續進一步研究?；诖?，筆者認為，有必要對糖尿病患者實施戒煙干預，盡可能降低其感染結核分枝桿菌，或由潛伏感染狀態發展為活動性結核病的風險。

我國在《“十三五”全國結核病防治規劃》中建議對包括糖尿病患者在內的重點人群開展結核病篩查[21]。目前，上海市的做法是將基本公共衛生服務項目要求的老年人體檢和糖尿病患者的社區管理隨訪與結核病篩查相結合，篩查方式以癥狀篩查和胸片檢查為主。但從上海近4年的實施情況來看，基于篩查投入的人力成本來說，能夠發現的活動性肺結核患者非常有限[20，22]。姚晶等[22]對2017—2019年接受上海市靜安區社區管理的逾45.7萬例糖尿病患者開展結核病癥狀篩查，對其中有結核病疑似癥狀的322例糖尿病患者再行胸片檢查，并未發現活動性肺結核患者。汪娟等[12]也分析了上海市徐匯區糖尿病患者結核病篩查項目，結果也提示，通過胸片檢查方式對糖尿病患者開展肺結核篩查的成本效益并不高，不適合開展大范圍的肺結核篩查，但應重視對男性、高齡糖尿病患者的肺結核篩查。筆者對參加體檢的老年糖尿病患者開展LTBI檢測，雖然檢測LTBI的陽性率不高，但也可為指導后續完善本市老年人群及糖尿病患者結核病篩查策略、探索在老年人年度體檢時分級、分類篩查提供依據。筆者建議，結合糖尿病患者的社區隨訪管理，對其中有吸煙史的患者開展LTBI檢測，并依據檢測結果分類隨訪，如針對LTBI檢測陽性的老年糖尿病患者可增加隨訪頻次并加強結核病癥狀識別等健康教育，可能在一定程度上提高篩查的成本收益。

綜上所述，本研究是在基本公共衛生服務老年體檢項目和對社區糖尿病患者隨訪管理項目的基礎上進行的LTBI篩查，是對老年糖尿病患者結核病主動篩查策略進行的一次有益探索。研究發現，上海市徐匯區和長寧區老年糖尿病患者的LTBI陽性率處于較低水平，吸煙是唯一影響LTBI發生的危險因素，建議對LTBI檢測陽性患者增加隨訪頻次及加強健康教育，對有吸煙史的老年糖尿病患者開展有針對性的LTBI狀況篩查。 本研究也存在一定的局限。由于調查區域均為上海市主城區，不能代表上海市郊區或城郊結合部老年糖尿病患者的LTBI 狀況。