耐多藥結(jié)核病患者抑郁傾向相關(guān)因素研究進(jìn)展

周倩茹 王玲華

結(jié)核病已經(jīng)成為全球公認(rèn)的衛(wèi)生難題。2020年WHO[1]全球結(jié)核病報告指出2019年約有50萬人新發(fā)耐利福平結(jié)核病，而這些患者中78%為耐多藥肺結(jié)核，我國的耐藥結(jié)核病全球負(fù)擔(dān)占比排名第二。耐多藥肺結(jié)核患者患抑郁癥的風(fēng)險很高，33.8%的耐多藥肺結(jié)核患者患有抑郁癥[2]。有研究表明，抑郁癥和肺結(jié)核的發(fā)病率、病亡率、耐藥率具有雙向作用[3]。由于耐多藥肺結(jié)核具有傳染性，再加上病程長、不易治愈以及藥物的不良反應(yīng)多等特點(diǎn)，我國耐多藥肺結(jié)核患者抑郁問題日益突出，而目前的研究往往傾向于關(guān)注疾病的治療，對于患者抑郁的認(rèn)識和干預(yù)尚存在不足[4]。醫(yī)療人員在關(guān)注治療的同時，對耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行抑郁癥的篩查和心理咨詢，采取相應(yīng)措施提高患者心理健康水平才能更好的改善患者生活質(zhì)量，避免抑郁癥等精神疾病的發(fā)生，更利于治療疾病[5]。為此，筆者對此方面的研究進(jìn)行綜述。

一、相關(guān)定義

1.耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感性試驗證實(shí)至少同時對異煙肼和利福平耐藥[6]。

2.抑郁癥：抑郁癥是一種反復(fù)發(fā)作的情感障礙性疾病，以顯著而持久的情緒低落為主要臨床特征[7]。它是對個人和社會產(chǎn)生重大影響的重大公共衛(wèi)生問題。主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：美國精神病學(xué)會編寫的《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》(第五版)[8]定義的抑郁癥和《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[9]中的定義或者是使用經(jīng)過驗證的抑郁量表來判斷。

二、影響因素

(一)患者因素

1.性別：性別對抑郁癥的發(fā)生有影響，女性MDR-TB患者更容易患有抑郁癥。一項對于長期住院MDR-TB患者的調(diào)查[10]顯示女性比男性有更多的心理問題。另外一項系統(tǒng)評價納入了25項研究，其中包括來自7個國家的4903例患者參與，同樣指出女性結(jié)核病患者抑郁癥患病率(51.54%)高于男性患病率(45.25%)[11]。Walker等[12]對門診MDR-TB患者的調(diào)查顯示男性和女性在抑郁癥患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。門診和住院患者受性別的影響可能不一樣，需要大樣本多中心的研究。

2.年齡：年齡的增加對MDR-TB患者抑郁癥的發(fā)生仍存在爭議。45歲以上的患者年齡每增加10年，任何月份之間的霍普金斯體征檢查表(Hopkins Symptom Check List,HSCL)的焦慮評分差異為0.5分，年齡的增加會促進(jìn)抑郁癥的發(fā)生[12]。但也有研究將患者分為≤19歲、20～39歲、40～59歲、≥60歲4組，得出結(jié)論是40～59歲年齡組主觀支持得分高于其他年齡組，支持越多的患者心理健康水平就越高[13]。目前普遍認(rèn)為在一定年齡范圍內(nèi)年齡越大抑郁癥發(fā)生率越高。

3.文化水平：患者接受教育水平對患者的心理健康起著重要作用。Stoichita 等[14]通過調(diào)查表明受教育程度高的患者患抑郁癥的概率低，主要以8年級(相當(dāng)于我國初中畢業(yè))為分界線，可能與教育水平高的患者對疾病知識掌握的更全面有關(guān)。Hayes-Larson 等[15]的研究同樣認(rèn)為抑郁癥狀與受教育程度有關(guān)，受教育水平越低越易出現(xiàn)抑郁癥。

4.經(jīng)濟(jì)因素：經(jīng)濟(jì)上的劣勢會導(dǎo)致糧食安全問題，糧食安全是指在任何時候都能獲得足夠的食物來過上積極和健康的生活。在南非地區(qū)，MDR-TB患者嚴(yán)重抑郁癥的發(fā)生與糧食不安全顯著相關(guān)[16]。除了最基本的糧食安全問題，患者的低收入會導(dǎo)致無法支付醫(yī)療費(fèi)用以及由于疾病增加的額外的交通和營養(yǎng)費(fèi)用等，這種無法滿足患者和家庭經(jīng)濟(jì)需要的狀況會導(dǎo)致心理困擾。在中國[17]及埃塞俄比亞[18]都得出同樣的結(jié)論，低收入會增加抑郁癥的發(fā)生。

(二)疾病因素

1.治療因素：MDR-TB增加了結(jié)核病治療的難度，它的治療需要長期(長達(dá)20～24個月)使用藥物，且使用療效較低的二線藥物，效果相對欠佳[19]。患者的病亡率高，5年生存率僅為50%[20]。在全球范圍內(nèi)，每年有近20%接受MDR-TB治療的患者在治療過程中死亡[21]。另外，在治療期間會產(chǎn)生很多不良事件，嚴(yán)重影響患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，其中最常見的是惡心、嘔吐、頭暈或眩暈、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變和聽力損失[22]。患者抑郁癥的發(fā)生率會隨著治療時間的延長而變化，治療第10～12個月的患者出現(xiàn)的比例最高[23]。大量的MDR-TB患者在完成治療后仍有后遺癥，有研究表明患者即使在完成治療1年后仍處于高度抑郁，并且在所有的健康領(lǐng)域方面的評分中，心理健康方面獲得的健康相關(guān)生活質(zhì)量評分最低[24]。疾病治療方面的困難和不良事件的發(fā)生是導(dǎo)致患者抑郁癥發(fā)生的主要因素。

2.睡眠因素：睡眠障礙會間接加重患者的抑郁，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。MDR-TB患者往往由于夜間咳嗽、心理壓力大、以及藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的惡心、嘔吐或者是睡眠環(huán)境不佳導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，存在睡眠障礙。睡眠質(zhì)量一般或者是差會影響患者精神狀況，睡眠質(zhì)量越差，患者就越容易產(chǎn)生負(fù)性心理[25]。睡眠時間短[26-27]已經(jīng)被證實(shí)和抑郁癥的發(fā)生率有關(guān)。

3.持續(xù)咳嗽：患者持續(xù)咳嗽不僅會影響正常的交流，還會讓別人得知患者患病從而遠(yuǎn)離患者。這種咳嗽若長期存在會降低患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁傾向[28]。Sohn 等[29]的研究和此結(jié)果一致。

4.共病或并發(fā)多種疾病：有共病或多種并發(fā)癥的MDR-TB患者是無共病和并發(fā)癥患者確診抑郁癥的2.88倍[1]。2019年患有結(jié)核病的1000萬例患者中，815 000(8.2%)例感染了HIV[30]。并發(fā)HIV的MDR-TB患者的治療失敗率增加[31]，并且患抑郁癥的風(fēng)險也會增加[32]。除了并發(fā)HIV感染，患者有≥1種呼吸道癥狀、共病糖尿病也會加重患者的抑郁傾向[33]。

(三)社會支持

Yohannes 等[32]調(diào)查了肺結(jié)核患者感知社會支持和抑郁的關(guān)系，指出社會支持和患者抑郁癥的發(fā)生顯著相關(guān)。研究根據(jù)社會支持量表得分將社會支持分為三大類：“較差支持”“中等支持”和“強(qiáng)烈支持”，社會支持差的人出現(xiàn)抑郁癥的可能性是社會支持中等和強(qiáng)的患者的4倍以上。這一發(fā)現(xiàn)與Duko等[34]的研究相似。社會支持中對患者抑郁癥的發(fā)生影響最大的主要包括家庭功能障礙、疾病的污名化、醫(yī)患溝通不良和住院治療以及物質(zhì)支持。

1.家庭功能障礙：單身、喪偶或者是離婚的MDR-TB患者得到的家庭支持較小，這種單獨(dú)生活的狀態(tài)會增加抑郁癥的發(fā)生[11]。Reviono 等[35]對2例有MDR-TB和與抑郁癥相關(guān)的精神不良事件的患者同時治療，結(jié)果有家人支持的患者能夠控制不良事件，取得了治療的成功，另外1例沒有家人支持的患者治療失敗。良好的家庭功能對于治療患者的疾病和改善抑郁情況是有利的，一個不完整的家庭不僅讓患者缺乏陪伴、情感上缺少支持，而且讓患者經(jīng)濟(jì)上缺乏支持，從而使患者喪失戰(zhàn)勝疾病的信心，出現(xiàn)不依從行為以及焦慮、抑郁等不良情緒[36]。

2.疾病的污名化：肺結(jié)核被認(rèn)為是一種“窮人病”，再加上服藥時間長、藥物的不良反應(yīng)多、頻繁住院和社會孤立都促使MDR-TB污名化。大多數(shù)的肺結(jié)核患者尤其是MDR-TB患者都受過歧視。一項研究表明有73%的人對肺結(jié)核患者有歧視態(tài)度，尤其是在農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)相對落后的地區(qū)[37]。肺結(jié)核具有傳染性，且易悄無聲息的傳染給他人或者被他人傳染，不易做到完全預(yù)防。MDR-TB患者的家庭密切接觸者處于結(jié)核病疾病感染的高風(fēng)險中[38]，其他密切接觸者同樣易感染結(jié)核病。這種特性可能使患者出現(xiàn)被家人、朋友、鄰居或醫(yī)療服務(wù)提供者排斥或拒絕的經(jīng)歷，患者會認(rèn)為被歧視，從而出現(xiàn)病恥感[39]。感知到結(jié)核病恥辱感的患者患抑郁癥的可能性是其他患者的11倍[34]。患者會因為害怕將感染傳播給其他成員而自愿與家人分離以及為了躲避歧視會避免向別人談?wù)撟约旱募膊　p少外出。因此，無論是主觀心理還是客觀環(huán)境都有可能使患者變得孤僻，缺乏社交活動。缺乏陪伴、無人傾訴煩惱也會增加焦慮和抑郁癥的發(fā)生率[15]。據(jù)報道，病恥感的影響已導(dǎo)致離婚、家庭關(guān)系破裂以及家庭內(nèi)部的孤立[39]。污名化降低了患者的自尊，使患者沒有得到足夠的理解、鼓勵和陪伴，它是除了疾病本身另外一個使患者患有抑郁癥的非常重要的原因。

3.醫(yī)患溝通不良：醫(yī)患溝通不良會使患者對自身病情了解不全，相關(guān)知識掌握不足，從而陷入無知的恐慌。良好的醫(yī)患溝通除了可以提供疾病知識還可以為患者提供情感支持。Dong 等[40]用4個指標(biāo)對醫(yī)患溝通進(jìn)行調(diào)查，包括：(1)對醫(yī)生服務(wù)態(tài)度的滿意度；(2)醫(yī)生介紹病情的程度；(3)醫(yī)生解釋服用抗結(jié)核藥物細(xì)節(jié)的程度；(4)醫(yī)生解釋抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的程度。每項評分為1～3分，總分范圍為4～12分，分?jǐn)?shù)越高意味著醫(yī)患溝通越好。結(jié)果表明，醫(yī)患溝通不良是患者患抑郁癥的重要危險因素。這與Gong等[36]的研究一致。另外，醫(yī)患溝通不良會加劇患者的恥辱感[41]，間接增加抑郁癥的發(fā)生率。

4.住院治療：住院患者比門診患者患抑郁癥的幾率更高[42]。在自愿的前提下，推薦MDR-TB患者住院治療，主要是為了提高患者治療的依從性以及更好的觀察和處理不良反應(yīng)，同時也能有效控制疾病的再次傳播。大量的研究表明國外患者更偏向于門診治療，他們需要情感支持，不喜歡醫(yī)院的隔離導(dǎo)致的孤獨(dú)感[43]。另外，在醫(yī)院接受治療時，很多醫(yī)務(wù)人員有時會過分避讓，再加上不恰當(dāng)?shù)恼Z言都會加劇污名化，加重患者的恥辱感[44]。國內(nèi)相關(guān)研究較少。

5.物質(zhì)支持：在中國，結(jié)核病治療的費(fèi)用由政府專項資金、社會醫(yī)療保險、貧困人口醫(yī)療救助和患者自付組成。但是患者的自費(fèi)費(fèi)用還是很高，對于MDR-TB患者來說，這種災(zāi)難性費(fèi)用的發(fā)生率為83%[45]。Wen等[46]進(jìn)行系統(tǒng)評價后發(fā)現(xiàn)目前各個國家最常引入的是物質(zhì)支持，有充分的物質(zhì)支持的MDR-TB患者治療的成功率是顯著提高的。疾病本身是患者出現(xiàn)抑郁癥的最主要根源，物質(zhì)支持越多，個人經(jīng)濟(jì)壓力越低，治療依從性就越高，從而間接促進(jìn)治療成功率增加，抑郁癥發(fā)生的風(fēng)險就會下降。

三、干預(yù)

(一)及時發(fā)現(xiàn)

目前，很多國家還沒有常規(guī)對MDR-TB患者進(jìn)行定期篩查和治療患者的心理疾病[47]，推薦在患者治療前、治療中、治療后分別使用簡要的經(jīng)過驗證的篩查工具來快速篩查患者抑郁癥的情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，然后針對性采取心理支持措施以利于治療疾病、提高患者心理健康水平[11]。目前沒有MDR-TB患者抑郁癥的篩查及測量的專用量表，常使用健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9)，這個量表不僅在中國綜合醫(yī)院日常門診應(yīng)用中具有良好的信度和效度[48]，而且在國外也被普遍使用，具有權(quán)威性[49-50]。

具有高危抑郁癥風(fēng)險的患者，要有自檢和主動去醫(yī)院檢查的意識。年齡大于50歲、文化水平低的女性在意識到自我情緒不正常的低落時應(yīng)主動尋求家人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助。家人也要重視并且及時發(fā)現(xiàn)異常，做好督促。

(二)完善疾病管理

1.短期治療方案：短期(9～11個月)MDR-TB治療方案不僅可以降低衛(wèi)生系統(tǒng)的成本還可以降低患者的支出，他和標(biāo)準(zhǔn)方案(長期)相比具有非劣效性，而且他的安全性和WHO批準(zhǔn)的安全性相當(dāng)[51]。在短期方案治療下患者可以盡快回到工作崗位、節(jié)省治療費(fèi)用以及降低交通和飲食帶來的壓力，有利于保證家庭的財務(wù)安全。衛(wèi)生系統(tǒng)節(jié)省下來的資源消耗可以用在患者的疾病補(bǔ)貼上，可以進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。多數(shù)患者對短期治療方案表示滿意，而醫(yī)療工作者對此方案抱有懷疑態(tài)度，應(yīng)該采取大樣本的調(diào)查進(jìn)一步驗證短期治療方案的有效性，幫助醫(yī)務(wù)人員樹立信心[52]。

2.及時處理藥物不良反應(yīng)：患者由于藥物會產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，針對不良反應(yīng)應(yīng)及時處理。最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，定期給予保護(hù)胃黏膜和腸黏膜的藥物；若患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，可口服非甾體抗炎藥；出現(xiàn)頭暈、耳鳴及時給予維生素C、維生素B1進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)治療；要爭取將不良反應(yīng)對患者的影響降到最低。通過早期發(fā)現(xiàn)、定期檢測并及時正確的處理，大部分的患者可以完成治療[53]。

3.建立多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作模式：多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作模式是以患者為中心，針對特定疾病，充分利用醫(yī)療資源，依靠不同專科的醫(yī)護(hù)人員，制定個性化的治療方案，讓患者獲得最佳治療[54]。由結(jié)核科專科護(hù)士、醫(yī)生、檢驗科人員、營養(yǎng)師、藥師、放射科技師、HIV相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、心理醫(yī)師等組成多專業(yè)團(tuán)隊協(xié)作護(hù)理小組，以患者為中心，為MDR-TB患者制定個體化的治療方案，針對治療疾病、不良反應(yīng)處理、保持良好營養(yǎng)狀況以及心理方面等進(jìn)行干預(yù)[55]。個體化治療方案的治療成功率高于標(biāo)準(zhǔn)方案[56]。這種以患者為中心，全面進(jìn)行干預(yù)的方式不僅可以整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)最佳治療，還可以緩解患者心理壓力以及保持良好的醫(yī)患關(guān)系。

(三)社會支持

1.對衛(wèi)生工作者進(jìn)行培訓(xùn)：病恥感是患者出現(xiàn)心理困擾的非常重要的原因，要減少抑郁癥的出現(xiàn)，減輕甚至消除這種污名至關(guān)重要[57]。有大量證據(jù)表明，衛(wèi)生專業(yè)人員可能會強(qiáng)化污名，尤其是在艾滋病毒和心理健康領(lǐng)域。衛(wèi)生工作者在指導(dǎo)MDR-TB患者時通常未與他們建立融洽的關(guān)系。因此，對衛(wèi)生工作者進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)，以改善他們與患者的互動方式并建立良好的醫(yī)患溝通對于減輕MDR-TB患者的恥辱感很重要[58]。另外，衛(wèi)生工作者還要加強(qiáng)肺結(jié)核疾病知識的普及，做好公眾指導(dǎo)。讓公眾明白肺結(jié)核是可治愈的、可預(yù)防的，并教會患者家屬如何正確預(yù)防傳染。為患者營造良好的治療環(huán)境和生活環(huán)境。

2.提供心理支持：患者心理健康水平下降時，卻沒有得到及時、足夠的心理支持。Walker 等[59]嘗試了為兩個國家的門診MDR-TB患者提供社會心理支持計劃，主要是為患者提供一種階梯式護(hù)理模式。這種模式包括向所有患者和家屬提供多耐藥結(jié)核病的教育材料，篩查抑郁癥，然后為發(fā)現(xiàn)抑郁癥的患者提供心理咨詢。這種方式是被患者所接受的，并且大多數(shù)患者非常感謝有人可以傾聽和解決他們的問題和悲傷，這對有病恥感的患者來說尤為重要。心理支持是改善治療效果的重要策略，往往社區(qū)的MDR-TB患者更容易被忽略，培養(yǎng)專業(yè)的社區(qū)心理咨詢師為社區(qū)患者提供關(guān)心和愛護(hù)并采取減輕他們心理負(fù)擔(dān)的干預(yù)措施可有效緩解患者不良情緒[60]。可以采用正念減壓療法[61]、團(tuán)體心理輔導(dǎo)的方式[62]以及同伴的支持干預(yù)等方法來進(jìn)行心理減壓。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，可將醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動，借助微信、QQ、APP等工具將線上延續(xù)護(hù)理和線下結(jié)合起來，以患者為中心做好宣教和督促。

3.逐漸轉(zhuǎn)為門診治療：國外患者多認(rèn)為隔離的治療、禁止家屬探視會有“坐牢”的感覺再加上高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者希望選擇門診治療。住院治療會使患者更易出現(xiàn)不良情緒導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，最終可能導(dǎo)致患者拒絕住院治療甚至放棄治療。烏克蘭已經(jīng)做出了改革，將結(jié)核病的住院治療轉(zhuǎn)為了門診初級保健，但經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，烏克蘭的日托米亞州門診設(shè)施尚不完善，還存在人力資源不足、物品缺失、缺少聽力檢測設(shè)施、感染控制措施不當(dāng)以及缺少社會心理服務(wù)等問題[63]。我國同樣也面臨一些問題，例如：門診治療環(huán)境不佳，社區(qū)管理系統(tǒng)不夠完善，門診治療的報銷費(fèi)用減少等。在我國門診和住院相結(jié)合的方式能提高患者的治療依從性和疾病治愈率[64]。門診治療是否適合我國MDR-TB的治療，可先進(jìn)行小型試點(diǎn)。轉(zhuǎn)為門診治療需要在完善醫(yī)療報銷制度、規(guī)范門診對MDR-TB的治療，以及完善社區(qū)對疾病的管理基礎(chǔ)上，爭取在避免傳播和有效治療的前提下讓患者自由選擇住院或門診治療。

4.減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力：2011年，MDR-TB被納入我國新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償范圍[65]。我國的醫(yī)療保險政策對于減輕MDR-TB患者負(fù)擔(dān)具有重要意義，治療總額低的時候，居民受益程度高，當(dāng)治療費(fèi)用提高時，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率會增加，應(yīng)該進(jìn)一步提升醫(yī)療保險對MDR-TB的補(bǔ)償力度[66]。我國浙江省、吉林省和寧夏回族自治區(qū)積極響應(yīng)“健康中國2030計劃”中的繼續(xù)降低我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，實(shí)行了結(jié)核病治療新融資政策，取得了一定成效，但是也面臨政府財政困難、公立醫(yī)院籌資改革的困難以及健康保險政策不適合等挑戰(zhàn)[67]。僅靠政府的財政支持是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要不斷創(chuàng)新社會保護(hù)政策和更高水平的國內(nèi)外資金。

四、發(fā)展方向

MDR-TB患者的心理健康水平普遍低下，最主要的原因是疾病本身的難治性和經(jīng)濟(jì)的壓力，其次就是社會歧視和污名化造成的恥辱感，其他的還包括疾病的相關(guān)因素、患者因素、家庭因素等。目前應(yīng)該把經(jīng)濟(jì)支持、信息支持和心理支持共同發(fā)展，不斷完善治療方案；依靠醫(yī)院、社區(qū)和家庭共同努力，改善患者面臨的歧視和恥辱感；相關(guān)國家機(jī)構(gòu)不斷完善醫(yī)療報銷制度和社區(qū)管理體系，在治療規(guī)范的基礎(chǔ)上把主要治療場所向門診傾斜，培訓(xùn)專業(yè)人員做好心理支持工作、定期為患者篩查抑郁狀況、及時發(fā)現(xiàn)抑郁癥先兆或抑郁癥并對他們進(jìn)行重點(diǎn)宣教和心理疏導(dǎo)。

五、小結(jié)

患者有抑郁傾向會影響患者的治療依從性，從而導(dǎo)致患者的治療效果下降，有些患者甚至直接放棄治療，可能會導(dǎo)致疾病傳播擴(kuò)大，影響患者、家庭和社區(qū)的生活質(zhì)量，導(dǎo)致嚴(yán)重的社會問題。目前需要將精神衛(wèi)生服務(wù)納入MDR-TB的管理中，提高患者心理健康水平。

利益沖突聲明所有作者均聲明無利益沖突