強化多部門合作機制 深入推進我國結核病防治

張慧 趙雁林

結核病是一種主要經呼吸道傳播的慢性感染性疾病，是單一病原體致死的主要原因，是全球重大的公共衛生和社會問題。我國是全球第二大結核病高負擔國家，2020年估算新發肺結核患者84.2萬例，占全球總數的8.5%，因結核病死亡3萬例[1]。我國每年新發結核病患者中，超過60%的患者在農村，超過70%的患者為勞動力人口，超過20%的患者跨區域流動[2]。全球結核病防治的宏偉目標是到2030年實現聯合國可持續發展目標[3]，到2035年實現終止結核病流行策略目標[4]。目前，全球結核病防治現況與終止結核病流行目標之間仍存在巨大差距[1]。無論在全球層面，還是國家和地區層面，想要實現上述目標，均亟需多部門合作，共同努力。

一、世界衛生組織結核病多部門合作責任框架的內涵

為了進一步加強政府和相關部門在結核病防治中的責任，以加速終止結核病流行目標的實現，世界衛生組織于2017年在俄羅斯莫斯科舉行了主題為“在可持續發展時代終止結核病流行：多部門共同應對”的首屆全球結核病部長級會議，會議中提出要制定多部門合作責任框架。該議題在2018年召開的旨在“終止結核病流行”的聯合國結核病問題高級別會議中又進行了重點討論。2019年，世界衛生組織制定了結核病多部門合作責任框架[5]。“多部門”主要是指影響結核病防治和需要參與解決結核病問題的政府相關部門；“責任”是指對所做的承諾或所采取的行動負責。

多部門合作責任框架的主要內容包括承諾、行動、監測與報告、審查等4個方面。圖1概要性地介紹了世界衛生組織在國家或地區層面的結核病多部門合作責任框架應包括的主要內容[5]。其中：“承諾”是指政府確定的在不同時期的結核病防治目標。“行動”是指保持和實現承諾的目標需要采取的措施。使用“監測與報告”來跟蹤與承諾和行動有關的進展情況。“審查”用于評估報告和監測結果，并為未來的行動提出更好的建議。

圖1 世界衛生組織在國家或地區層面結核病多部門合作責任框架

二、我國結核病多部門合作責任框架的建立情況

基于世界衛生組織國家或地區結核病多部門合作責任框架在4個方面的具體內容和我國的結核病防治情況分析顯示，我國已初步建立了結核病多部門合作機制，具體情況見表1。

三、我國結核病防治工作中需要多部門合力解決的問題

盡管我國結核病防治工作取得了較好的成效，2011—2020年間我國結核病發病率和死亡率的年遞降率分別為2.6%和5.2%，下降幅度均高于全球平均水平(2.2%和1.8%)[1]。但是，我國現行結核病防治工作的策略、措施和保障與實現聯合國可持續發展目標的要求仍存在較大的差距，亟需多部門在以下方面著力解決。

(一)法律支持

我國結核病防治主要依據《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》和《結核病防治管理辦法》。結核病以肺結核為主，在不同人群中肺外結核的占比不同(10%～30%)[13]。肺結核在我國是法定的乙類報告和管理傳染病，肺外結核尚未納入國家結核病防治規劃管理[14]。對處于傳染期的肺結核患者尚沒有強制隔離治療和旅行限制的要求[14]。

(二)經費投入

結核病防治經費投入包括供、需兩方面。對于供方來講，結核病防治服務體系中不同機構的結核病防治工作經費主要由各級政府承擔。目前存在的主要問題是，在經濟欠發達的中西部、農村地區，結核病負擔較重，地方政府經費投入較少，防治服務能力不足。各地對結核病定點醫療機構承擔公共衛生職能的補償機制尚未建立。對于需方而言，近年來多項調查結果顯示，結核病患者的經濟負擔較重，面臨因結核病而造成的家庭災難性支出，耐藥患者尤為突出[15-16]。結核病防治作為重大公共衛生服務，由中央財政承擔支出責任[17]。目前，中央財政支持的結核病專項經費主要用于支持肺結核診斷、一線抗結核藥物治療、密切接觸者篩查、耐藥篩查和實驗室能力建設等方面。經費尚存在較大缺口，主要體現在：一是診斷方面，缺乏快速的分子生物學檢測費用；二是治療方面，國家專項經費中未涵蓋治療期間的藥物不良反應監測與處理、耐藥患者的治療藥物等；三是預防治療方面，沒有覆蓋高危人群潛伏感染檢測與預防性治療的經費；四是社會保障方面，沒有包括患者交通、營養和誤工補助等社會保障和社會救助的經費。

表1 我國結核病多部門合作責任框架

(三)傳染源發現、治療和管理

結核病主要經呼吸道傳播，如若發現和治療不及時、管理不到位，均可導致進一步傳播。我國結核病的患者發現方式以被動發現為主，在結核病高發的老年人群、糖尿病人群、流動人口和礦工等重點人群和勞動密集型廠礦企業、長期照護機構、監管場所和規模養殖場等重點場所的結核病主動篩查工作開展不充分或尚未系統開展。近期一項針對結核病診斷延遲的多中心研究結果顯示，病原學陽性肺結核患者診斷延遲的中位數(四分位數)為20(7，72) d，57.3%的被調查對象的診斷延遲超過14 d，只有15%的患者是在首次就診時被診斷[18]。耐藥結核病防治方面，到2020年全國仍有17%的新發病原學陽性肺結核患者未接受耐藥篩查，接受治療的利福平耐藥患者的治療成功率僅為54%[1]。

(四)抗結核藥品供應保障

持續不間斷、有質量保證的抗結核藥品供應是保證肺結核患者獲得有效治療的前提。目前，我國市場沒有兒童劑型抗結核藥品供應，部分二線抗結核藥品由于需求量小、市場定價低，導致廠家生產積極性不高，很難采購。二線抗結核藥品價格昂貴，如貝達喹啉全療程價格為6.7萬元，部分二線抗結核藥物未列入《國家基本藥物目錄》，限制了藥品的臨床使用。

(五)多部門和全社會參與

結核病既是醫學問題，又是社會問題，需要多部門合作和全社會參與。盡管我國目前結核病多部門合作機制已初步建立，相關部門的職責在各級結核病防治規劃中均被提及，但是具體的提法比較宏觀，針對性不強，部門的實際參與度不足。同時，我國結核病防治的科普宣傳多集中在每年的“世界防治結核病日”前后，公眾防治知識欠缺，社會對結核病防治的關注度低，還存在不同程度的社會歧視現象。

(六)科學研究

更快、更準確的診斷技術，更短程的預防和治療方案及效果更好的疫苗，是在2025年后加速全球結核病發病率快速下降，實現終止結核病流行目標的前提條件之一[4]。我國對結核病防治科學研究投入不足，目前研發和使用的抗結核新藥和有前景的新疫苗多為國外研發產品。

四、完善我國結核病多部門合作責任機制的建議

“十四五”時期是我國結核病防治的關鍵時期，為了實現終止結核病流行策略在2025年的階段性防治目標，從而為實現聯合國可持續發展目標奠定堅實基礎，我國亟需充分發揮“政府統一領導、部門各負其責、全社會廣泛參與”的結核病防治機制的作用，積極采取行動以加速結核病防治的進展。

(一)充分發揮國務院防治重大疾病工作部際聯席會議制度的作用

我國已經建立的國務院防治重大疾病工作部際聯席會議制度，其主要職責是在國務院領導下，對全國重大疾病防治工作進行宏觀指導，研究確定重大疾病防治工作方針政策，協調解決重大疾病防治工作中的重大問題等。充分發揮國務院防治重大疾病工作部際聯席會議制度的作用，召開聯席會議專題研究結核病防治工作，審議結核病防治工作報告，針對面臨的問題和挑戰制定解決方案。

(二)明確相關部門在結核病防治中的任務

終止結核病流行的目標能否實現，取決于政府能否與所有利益相關方密切合作，并有效發揮領導和部門責任。在我國，多部門合作在艾滋病、新型冠狀病毒肺炎防控等領域得到了廣泛的應用，并取得了很好的成效。根據結核病防治工作的需要，結合相關部門的職責，借鑒已有的成功經驗，筆者建議的現階段我國相關多部門在結核病防治工作中需要發揮的作用見表2。

表2 我國結核病防治工作中需要多部門合作發揮的作用

(三)積極采取行動加速結核病發病率下降

終止結核病流行的主要目標是將結核病的發病率降至10/10萬以下。目前，西歐國家，以及加拿大、美國、澳大利亞和新西蘭等高收入國家已實現該目標。這些國家疫情的快速下降主要是通過在提供足夠的結核病診療服務的基礎上，迅速改善營養和經濟條件，并提供強有力的醫療保障和社會保護[13]。我國2020年的結核病發病率為59/10萬[1]，如果按過去10年的結核病發病年遞降率(2.6%)計算，我國在2087年才能將結核病發病率下降至10/10萬以下。因此，我國要盡快全面實行以患者為中心的綜合防治措施，主動發現和早期診斷結核病(開展藥物敏感性試驗，系統篩查接觸者和高危人群等)、對包括耐藥結核病在內的所有結核病患者進行治療和關懷、為高危人群提供預防性治療等措施，充分發揮政府及相關部門在結核病防治中的作用，將結核病防治融入所有政策，以加快結核病發病下降的速度。

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