“互聯網+”母嬰延續護理的研究進展

何曉婷 羅琳雪

延續護理是指患者在不同醫療機構轉移或不同層次照護機構轉變時接受以維護或滿足患者健康需求為目的的整體性、協調性、連續性的照護服務[1]，是醫院臨床護理在時間、空間上的延伸。產婦住院分娩的周期較短，使醫護人員很難在短時間內為產婦及家屬提供足夠的母嬰護理技能與知識支持，增加母嬰發生圍產期并發癥的風險。國內外一些數據顯示[2]，超過90%的女性在生產完3個月內會出現各種健康問題。研究表明，母嬰延續護理能降低產褥期感染、產后抑郁、新生兒黃疸、臍炎等的發生，同時提高產婦自我照護能力和新生兒喂養能力，提高母乳喂養率，具有良好的經濟和社會效應[3]。調查發現，93%的產婦對新生兒的護理知識和技能、自我保健知識有需求[4]，傳統的產后訪視滿足不了產婦個性化服務的需求，63.8%的產婦愿意接受產后延續護理[5]。傳統母嬰延續護理主要以電話隨訪、家庭訪視為主，但內容形式單一、醫療資源消耗大、時效性差，難以滿足產婦產后保健服務需求。隨著互聯網技術的發展，“互聯網+”護理能夠解決傳統母嬰延續護理時間、空間、經濟成本等問題，提高護理服務效率，滿足產婦的個性化需求。因此本文就“互聯網＋”母嬰延續護理的相關概念及內涵、應用形式及阻礙因素進行綜述，旨在為醫務人員開展“互聯網＋”母嬰延續護理提供參考。

1 “互聯網+”母嬰延續護理相關概念及發展背景

目前“互聯網＋”延續護理尚無統一的定義，有學者提出[6]，“互聯網+”延續護理是指將互聯網技術融合入延續護理工作中，從而改變和完善傳統延續護理的工作和管理模式。“互聯網+”母嬰延續護理的實質就是在互聯網技術應用在母嬰的延續護理中，分為兩部分，一部分是基于“互聯網＋”服務平臺對產婦及家屬進行母乳喂養、新生兒護理等母嬰保健知識、技巧的線上指導；另一部分是當線上指導不能解決產婦提出的問題或者產婦有上門護理的需求時，可通過手機平臺下單,后臺對訂單確認及評估后，護士上門給母嬰提供護理服務[7]。二十世紀八十年代開始，以美國為首的護理專家發現信息技術在延續護理中有促進作用，并進行了積極探索，1999年美國護士協會將以信息技術為基礎的遠程護理正式納入護理實踐標準，2004年歐盟委員會提出eHealth發展戰略[8]。隨著科技不斷進步，互聯網信息技術在西方發達國家醫療領域的應用已成常態，并具備相對成熟的理念、模式和方案。受國外護理模式的啟示以及國內延續護理發展需求的影響，2015年政府工作報告上首次提出“互聯網＋”行動計劃，同年7月將其提升為國家戰略。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》和2018年6月國務院發布的《關于促進護理服務行業改革與發展的指導意見》先后指出，要借助互聯網技術的快速發展，創新護理服務模式，逐步推進延續性護理服務。2019年1月，《“互聯網＋護理服務試點”工作的通知》對提供主體、服務對象、服務項目、服務行為、管理制度相關責任等做了詳細規定，并指出要創新護理模式，探索培育護理服務新型業態[9]，同年的《中國婦幼健康事業發展報告》指出要積極探索“互聯網+婦幼健康”服務，為婦女兒童提供系統連續的健康服務[10]。在全球致力于改善患者生存質量這一大環境下，產婦出院后護理的連續性問題逐漸受到重視。因此，基于“互聯網+”開展母嬰延續護理的勢態刻不容緩。

2 “互聯網+”護理在母嬰延續護理中的應用

2.1 常規通信軟件在母嬰延續護理中的應用

基于常規通信軟件的延續護理是當前最常用的“互聯網+”延續護理應用方式，以短信、Facebook、微信為主的即時信息交流平臺應用最廣泛。肯尼亞學者在產婦出院后的第2、3、4天每天發送4條包含自我評估產褥感染、繼發性產后出血、產后先兆子癇、母乳喂養不足、新生兒黃疸和局部感染等評估是否發生以上問題的短信，假如發生則通過短信回復是，系統會提醒產婦及時到醫院就診，同時在產婦分娩后第6天開始到第36天，每3天會發送一般產后護理常規內容的信息，提醒產婦按時隨訪和嬰兒接種免疫，結果顯示63%的產婦能識別1條以上產后護理常規中的危險因素并就醫，新生兒免疫接種率99%[11]。尼日利亞學者從孕婦妊娠35周開始至分娩，每周發送2條短信提醒孕婦產褥期需要到醫院進行4次的產后護理，分娩后第1周每天收到3條關于產后陰道出血量等的判斷及處理的信息，產后第2周至第6周每周接收到2條關于產婦心理、生理情況調查及應對方式的短信，結果顯示產婦產后抑郁的發生率低于對照組[12]。在通信設施及醫療水平較不發達的發展中國家里，以短信為主的母嬰延續護理模式可以減少孕產婦及嬰幼兒的死亡率。澳大利亞已經將孕產期的咨詢熱線發展成民眾都知曉的免費服務熱線，熱線提供關于懷孕、分娩和嬰兒及5歲以下兒童育兒保健方面的電話幫助、指導，如電話咨詢產后母乳喂養和產后康復、嬰兒護理問題等[13]。張曉霞[14]基于微信平臺對產婦進行延續護理服務，告知產婦加入微信群并關注公眾號，公眾號定期推送母乳喂養、新生兒沐浴等母嬰保健知識，護士在群里提醒產婦按時學習，結果顯示觀察組的母乳喂養、嬰兒護理等知識掌握程度高于對照組，母乳喂養率（90%）高于對照組（77.3%）。齊芳等[15]通過網絡平臺對初產婦進行延續性護理后，結果顯示初產婦的新生兒照護能力、母乳喂養率明顯優于通過電話隨訪的產婦。然而短信、電話隨訪、平臺溝通的不可視性，可能會因為語言描述不清而導致隨訪者和被隨訪者信息溝通出現誤差，使存在的問題無法有效解決，產婦需要私下咨詢問題時，必須添加對方為好友，對醫護人員及產婦的隱私造成一定的困擾。

2.2 開發移動健康應用程序（APP）在母嬰延續護理的應用

以短信、Facebook、微信為主的延續護理主要依靠其自帶的即時信息交流、視頻語音通話等固有的板塊，其缺少疾病針對性的健康指導。近幾年興起的APP則可根據個體實際需求進行板塊設計，滿足更多個人需求，提高護理滿意度。InterACT[16]應用程序從孕產婦的角度深入了解圍產期生活經驗和觀點來設計，按照個人喜好選擇對應的圖形、板塊和方式，結果顯示孕產婦關于改善生活質量的意識有所提高。MELINDA APP[17]對妊娠期糖尿病的孕婦進行生活方式問卷調查、焦慮水平數據采集等，并根據孕婦體質量及生活方式，將計步器、應用程序的使用情況結合電話隨訪的方式進行干預，1年后干預組的糖化血清蛋白水平均低于對照組，有效地降低產婦遠期發生糖尿病的風險。李紅葉等[18]研發的“熙心養護”APP和微信熙心養護公眾號應用于初產婦的產褥期隨訪，有效降低患者隨訪成本和新生兒黃疸等再入院率。基于APP的延續護理方式比傳統的延續護理更能激發孕產婦的主觀能動性，APP內生動、形象、可重復使用的信息，使孕產婦易于掌握母嬰健康知識，同時，醫患直接在APP進行交流，改變了傳統的微信交流方式，極大地保護了醫患的個人隱私。

2.3 遠程監控系統及網絡平臺在母嬰延續護理的應用

遠程監控系統及網絡平臺是基于手機 APP 的基礎上遠程了解母嬰的情況，就產婦及家屬提出的問題給予線上指導，并后續跟進。美國學者Saarikko等[19]開發的采用物聯網解決問題的智能腕帶，可以收集孕婦整個孕期體力活動、睡眠和心率等連續變量的數據，通過遠程監測懷孕期間相關健康參數，從而及時發現病理跡象，早期干預以降低并發癥發生的風險。Sarhaddi等[20]基于Long-Term物聯網的監護系統對高危孕婦圍產期的體力活動、睡眠和壓力通過跨平臺移動應用程序和智能手表監測生物信號和自我報告等數據，并進行分析，提高了孕產婦高危因素的監測與識別能力，并及時提醒孕產婦到醫院就診，減少并發癥的發生，保證母嬰安全。Kim等[21]通過虛擬仿真技術（virtual reliaty,VR）對妊娠期糖尿病的產婦進行產后運動和營養指導、新生兒急救技術等的虛擬現實訓練干預，研究顯示產婦的體質量指數、空腹血糖等血糖生理指數均低于對照組，飲食習慣、促進健康生活方式得分均高于對照組。Lucchini-Raies等[22]在產后常規護理的基礎上融入母乳喂養的虛擬支持干預，通過虛擬現實影響母乳喂養的因素幫助產婦解決母乳喂養問題，從而使母乳喂養率提高。倪丹霞等[23]基于“互聯網＋”視覺下護理模式進行遠程診療服務能幫助初產婦在產褥期更好地適應母親角色，提高產婦的生理功能、心理健康和精神信念，明顯改善產婦的產后生活質量。我國目前主要應用于胎心監護的遠程監控，通過遠程胎心監護，及時發現宮內胎兒的異常并聯系孕婦住院治療，研究發現[21]，母嬰結局優于傳統的胎心監護，同時能降低孕婦的焦慮水平。如果將遠程監護及網絡平臺應用于孕產婦妊娠期及產后相關指標的監護，一定程度上可改善母嬰不良結局。

2.4 大數據分析技術的在母嬰延續護理的應用

大數據分析目前廣泛應用在可穿戴設備統計出的數據方面、提高醫療和研發方面, 優化機器和設備性能等方面發揮著巨大的作用[24]。白賀伊[25]基于卷積神經網絡通過分布式表示法對醫療文本數據進行數字化處理，得到不同數據集對應各個疾病的分析模型，再利用該模型完成對患者數據的智能分析與風險評估的準確率、召回率以及精確度三項評估結果均可達到90%以上。Fritz等[26]研究發現，將專科護理知識整合到人工智能培訓中是至關重要的，Fritz方法可以將關鍵護理知識集成到智能家居的AI護理機器人中，提高準確檢測健康中的危險變化的識別率。母嬰延續護理的內容包括母乳喂養、嬰兒護理、自我管理、體力活動、產后運動訓練等在內的長期綜合護理,醫護人員要對母嬰做好延續性護理,就需要對大量的母嬰相關數據進行評估和處理。因此，未來是否可以利用大數據技術組建母嬰延續護理大數據分析系統，與現有的母嬰保健系統融合，從而實現隨訪數據信息化管理和共享，不僅可以減少醫護人員對大量的母嬰相關數據進行評估和處理的工作量，同時也為護理科研及臨床工作提供指導。

3 影響“互聯網+”母嬰延續護理實施的因素

3.1 使用人群個體因素

“互聯網+”母嬰延續護理的應用存在人群差異。研究表明，年輕人群較老年人群更能接受新鮮事物，更傾向于利用互聯網技術獲取醫療保健服務，文化程度高的孕婦網絡獲取母嬰保健知識意愿較一般水平顯著提高[27]，經濟條件和社會支持也影響產婦產后護理需求[28]。由此，低文化程度、低經濟收入、偏遠農村地區的產婦正是母嬰延續護理的高需求人群。

3.2 醫護人員因素

因我國醫療衛生水平發展局限性，醫護人員主要的工作場所在醫院，臨床護理人員文化水平參差不齊，由于工作負擔過重、時間匱乏、信息技術的應用能力水平存在一定的偏差[29-30]，使得產后母嬰延續護理的問題無法得到及時指導和解決。董玲娜等[31]對寧波網約護士上門服務體驗進行質性研究，結果顯示網約護士存在著積極情緒，并發現后護理需求量大，年輕護士體現出積極心態去學習新事物，但護理組織氛圍不協調，如護士長的引導、排班等，護理效果得不到反饋則使網約護士產生負性心理。沙特阿拉伯學者通過對全科醫生和護理人員進行關于遠程醫療、遠程護理的意愿和總體態度、及遠程醫療和護理的相關知識調查，結果顯示，92%的醫務人員認為遠程醫療和護理對患者是有幫助的，但是高年資的醫護人員他們幾乎沒有接受過培訓，也很少接觸到這種信息處理的技術，所以使用起來有一定的難度[32]。因此，提高護理人員“互聯網＋”延續護理的專業、信息技術，打破傳統崗位、上班模式，不僅是護理人員急需解決的問題，同時也需要護理管理者的大力支持和積極引導。

3.3 網絡技術因素

隨著科技水平提升，國家大力宣傳和倡導實施“互聯網＋”聯合醫療護理、教育發展，但由于區域經濟發展的差異，使互聯網覆蓋率及智能設備人均持有率存在地區差異[25]，在發展中國家，尼日利亞、肯尼亞的移動電話普及率為84%和89%[11-12]，這直接限制了互聯網在母嬰延續護理的推廣。互聯網技術在醫療領域使用較為復雜，常見的問題包括軟件系統不穩定、端口兼容問題、互聯互通困難等，是互聯網技術在醫療護理領域廣泛使用的制約因素。由此，需要國家從經濟、技術上的扶持才能打破互聯網技術目前的困境。

3.4 相關制度因素

國家層面的政策支持使我國的“互聯網+”聯合醫療快速而穩健的發展。然而，“互聯網+”延續護理作為新事物進入我國的護理體系仍存在著許多的未知挑戰。醫務人員面臨的主要困難有人力資源不足、經費短缺、相關法律法規不完善、收費標準不明確、職業風險等[33]，且目前國內對跨學科團隊的研究尚不成熟，缺乏質量控制指南與科學的評價體系等[34]，這些都阻礙母嬰延續護理的發展。歐美等發達國家的延續護理較我國起步早，制度、收費標準等已發展比較完善[35]。將來我國可以借鑒歐美等發達國家的相關成功經驗，探討并推進我國“互聯網+護理”服務流程、醫保支付方面、制度和政策的完善。

4 局限與展望

目前移動醫療信息技術在慢性病、術后應用較為廣泛，但“互聯網+”在母嬰延續性的護理研究較少，主要以早產兒的研究居多。而“互聯網＋”產后護理項目雖開展較晚，但單量遞增較快、市場需求較大[36-37]。產后延續護理服務僅是部分三級醫院嘗試。三級醫院雖在技術上有明顯的優勢，但是人力資源缺乏，延續性服務意識欠缺，缺乏系統的護理干預流程，且沒有任何激勵報酬，這些都制約“互聯網+”母嬰延續護理的發展。如何在大數據背景下，將“互聯網+”融合至“醫院內、醫院外”制訂規范的延續護理流程，對產褥期產婦全方位的個體化健康教育并評價其干預效果，從而提高母乳喂養率、減少產褥期相關疾病的發生，是未來研究的方向。