失能老人的多維脆弱性與養老策略探析
——以重慶市涪陵區為例

白雲霞

人口老齡化是全國面臨的共同趨勢，也是困擾各地的難題。根據現在老齡化的程度和趨勢分析來看，中國老齡化呈現老年人口數量大、老齡化速度快的特點。伴隨著老齡化程度的加深，失能老人養老問題日益突出。在此背景下，本文將基于失能老人脆弱性分析框架，從經濟、社會、健康等多個角度選取具體指標，分城鄉兩個地區維度，對各種類型失能老人的多維脆弱性進行對比和分析，分析存在的困難及問題，思考具有可操作性的對策建議，為新時代失能老人養老策略選擇進行有效探索。

一、相關概念及理論基礎

目前，針對失能老人的概念還沒有一個統一的標準定義。失能是一種身體的狀態，即社會成員在生理上或者心理上的功能弱化、參與社會活動受阻以及機能退化。一般的，我們使用國際上經常使用的ADL量表來判斷失能老人，大致分為穿衣、吃飯、洗澡、如廁四項。將60歲及以上、ADL測量中至少有一項指標為有些困難或做不了的群體判斷為失能老人。同時用三個級別來區分：輕度(1～2項有些困難或做不了)、中度失能(3～4項有些困難或做不了)和重度失能(5～6項有些困難或做不了)。

脆弱性的概念最早起源于自然災害領域，并隨著時間的推移，逐步擴展到公共衛生、生態環境等研究領域之中。近年來，越來越多地將脆弱性分析應用到人文社科領域，并將脆弱性視為福利分析的重要組成部分。失能老年人是具有極高脆弱性的弱勢群體，一般在分析過程中需涵括養老脆弱性、經濟脆弱性、社會脆弱性等多個方面。

社會支持理論認為，在一般意義上，個人問題的產生并非全由個人得失所導致的，還要歸因于整個社會環境。需要發動利用各類社會資源要素來處理與解決個人問題。弱勢群體是社會支持理論的重要研究對象，主要分為生理性(殘疾人、老年人)、自然性(因災)和社會性(失業)。社會支持可以使社會成員在面臨外界壓力時，擁有一個較好的緩沖，以保持一個較好的精神狀態和生活狀態，從而減輕甚至免于具體困境帶來的不利影響。

二、重慶市涪陵區失能老人多維脆弱性分析

(一)涪陵區失能老人基本情況

據統計，涪陵區因病、因殘等完全或部分失去生活自理能力的失能老人有2775人，涉及困難家庭2526戶，老年人口的總失能率約為1.3%。總的來看，高齡化是涪陵區失能老人現階段的重要特點，同時從失能老人性別分布來看，女性占比是要多于男性的，同時隨著年齡分段的上升，這種趨勢是愈加明顯。分城鄉來看，由于城市享有更為完備的醫療資源，農村的失能率要高于城市，而城市的老年人自理能力也要強于農村。

(二)脆弱性分析框架構建

1.數據來源

本文數據來源于涪陵區鄉鎮街道抽樣調查，該調查主要針對城鄉失能老人，覆蓋了低保、邊緣和普通家庭三類人群，隨機在涪陵區27個鄉鎮街道中抽取10個村，采取入戶調查的方式，實際調查老年人127人，發放調查問卷127份，有效問卷107份，有效回收率84%。性別方面，男性56人，女性71人。在年齡分布上，60～69歲57人，70～79歲43人，80歲及以上27人。

2.指標構建

本文將利用世界糧食計劃署于1995年提出的關于貧困人口脆弱性分析框架，從風險因素、抵御風險的能力、社會服務體系三個維度來對失能老人的多維脆弱性進行分析。三個維度的具體指標操作見表1。

表1 失能老人多維脆弱性評價指標體系

(三)分析結果

分析結果如表2所示，該表展示了城鄉失能老年人脆弱性指標在各項維度上的分布情況。總的來看，農村失能老人在三個維度上均呈現了較強的脆弱性。

表2 城鄉失能老年人脆弱性指標分布情況

從風險因素維度進行分析，城市失能老人承擔的債務水平較高一些，但在醫療支出占比、患慢性病和心理健康上均優于農村失能老人。從抵御風險的能力維度進行分析，農村失能老人在可保障基本生存能力的金融資本指標上表現較差，脆弱性比較明顯，同時其接受教育的程度也較城市失能老人低，側面反映出農村失能老人從事的職業及其收入水平上的劣勢。在社會資源方面，農村失能老人的婚姻狀況和子女數量較之城市失能老人有微弱的優勢，但在社會關系上，城市失能老人的指標表現較好。從社會服務體系維度進行分析，城市失能老人在養老資源及醫療資源等方面均較農村老人有明顯的優勢，其生存的綜合環境較好。

三、重慶市涪陵區失能老人養老存在的主要問題

(一)政策保障的針對性不足

從第七次全國人口普查的數據看，涪陵區人口老齡化趨勢日趨嚴重，呈現“未富先老”的顯著特征。可以預見的是，隨著人口老齡化的日益加深，失能老人的數量也會日益增長，但對失能老人的照護服務還缺少針對性的政策支撐。作為覆蓋面最廣的城鄉居民養老保險和醫療保險，基本只能保障普通老年人的基本生活，而失能老人除基本生活支出、醫療支出之外，還有因失能接受照護服務的支出，且失能老人的照護費用大約是普通老人的2.5～3倍，現有的以城鄉居民養老保險和醫療保險為主體的保障水平和保障結構遠遠不能滿足失能老人的實際需要。

(二)家庭照護的持久性不足

一方面，涪陵區目前的家庭結構日益向“4-2-1”倒金字塔型結構發展，年輕夫婦作為家庭的主要支撐，除了要負擔四個老年人的贍養義務外，還要養育子女，如果家里有一個失能老人即是嚴峻的挑戰。同時，隨著“全面三孩”政策的開放，可以預見的是，“4-2-2”甚至“4-2-3”的家庭結構也會有所增加，屆時，子女承擔失能老人照護的壓力也將日益增大。另一方面，我們在調查中也發現，全區60%左右的失能老人由配偶照護，35%左右的由子女進行照護，但配偶隨著年齡的增長，不僅在身體上有各種慢性病的困擾，在精力上也要面對日益衰退的現實，傳統的依靠子女或配偶進行照護的失能老人照護模式難以為繼。

(三)照護市場的完善性不足

對失能老人的照護服務專業性和技術性較強，前期投入的資金大，資金回報的周期長，社會資本主動參與的熱情不高。目前，涪陵區的失能老人照護市場基本還處于起步階段，還沒有一家成熟的失能老人照護機構。同時失能老人養老機構入住率不高，在調查中發現，涪陵區也有一些普通養老機構設有護理型床位，可接收失能老人入住，但這些養老機構提供的養老服務多為基本生活照料，專業化的康復理療、心理疏導等服務還比較缺乏。

四、加快發展失能老人照護服務的對策建議

(一)完善制度、政策先行，實現政府決策與人民需要有機銜接

貫徹落實積極應對人口老齡化國家戰略，政府必須履行行政職能、發揮主導作用。一是完善失能老人社會保障。在針對全民的城鄉居民醫療保險和養老保險之外，還要積極推進長期護理保險試點，可以參照江蘇、廣東等成功經驗，探索將醫療輔具納入長期護理保險服務范圍，推廣高齡照護商業保險，使高齡重度失能老年人能夠享受照護商業保險保障，探索一條以基本醫療、基本養老保障為主體，護理保險、商業保險為補充的多元化保障體系。二是積極扶持失能照護市場良性發展。積極引導社會資本參與失能照護服務供給，對新辦專業化失能照護機構的在土地使用、建設補貼上予以適當傾斜，養老機構增設護理型床位的給予資金補貼或稅收優惠，定期組織失能照護人員集中培訓，大力培育養老護理、老年服務、醫療保健、康護理療、藥膳指導、健康養生、心理咨詢等專業技術人才。三是大力引導社會組織參與失能人員志愿服務。通過政府購買服務等方式，支持和鼓勵社會組織、社工機構、志愿者為家庭照護提供“喘息服務”，定期為失能老人舉辦活動，提供補充性的照料服務。

(二)尊重意愿、強化主體，實現家庭照護與專業服務有機銜接

由于我國“養兒防老”的傳統理念，家庭成員依然會是承擔失能老人照護服務的主體，因此需要從提升失能老人生活質量和減輕家庭成員負擔的角度進行綜合思考。一是發展失能人員居家照護服務。依托現有的城鄉社區居家養老全覆蓋設施，設置以社區養老服務中心、養老服務站為依托的專業照護服務機構，為居家失能老人提供助餐、助浴、助潔等補充照護服務，加強與社區衛生服務機構的協調聯動，為失能老人提供簡單的康復理療、醫療照護，解決一些輕癥疾病，打造“一刻鐘”養老服務生活圈。讓家庭成員從日間照料中解放出來，只需承擔夜間照料服務，極大減輕家庭成員壓力。二是提升家庭成員照護專業化水平。對于需要進行醫療康復或簡單輔助器械康復，或需要長期服藥治療的失能老人，采取政府購買服務的方式，由醫療機構針對不同情形制定簡要的康復方案，對承擔照護服務的家庭成員開展簡單培訓，定期在失能老人較多的社區組織相關的講座培訓，以提升家庭成員的照護水平。三是發展互助式養老模式。鼓勵輕度失能老人之間開展互助照料，探索“失能照護家庭聯盟”，由一名家庭成員承擔兩個或兩個以上的失能老人照護工作，“家庭聯盟”內的成員實行“輪班”，給予家庭成員更為靈活的時間空間安排。

(三)精準服務、多元保障，實現市場供給與實際需求有機銜接

更加突出市場專業化服務供給，建立一個服務更為精準、更為多元的失能人員照護服務體系。一是推進醫養深度融合發展。推動醫療服務和養老服務緊密結合、協同發展，健全鎮街養老服務中心與社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等醫療設施一體或鄰近規劃設置。鼓勵醫療衛生機構舉辦養老機構、養老機構設置醫療機構，為失能老人提供一站式服務，探索將符合條件的醫養結合型養老服務機構納入醫療保險定點范圍。繼續推動家庭醫生簽約服務，鼓勵綜合醫院專業人員進社區開展診療，普及疾病預防和慢性病管理知識。進一步加強招商引資，通過政府購買、委托經營、PPP等方式，引導有實力、有志于養老產業的社會力量投資發展醫養結合的中高端養老機構，培育一批競爭力強、服務效果好、示范作用明顯的品牌企業。二是探索建立困難失能人員區(縣)鄉村三級集中供養體系。推進農村失能特困人員集中照護工程建設，充分利用閑置的鄉鎮敬老院，通過原址新建或改擴建等方式，建設農村失能特困人員集中照護中心，對失能貧困老人開放，提供專業化的照護服務；繼續推進鄉鎮敬老院提檔升級和城鄉社區養老服務全覆蓋，大力提升護理型床位數量，實現農村特困人員集中供養“應養盡養”、社會失能老年人或困難殘疾人“需托盡托”。三是提升照護機構精細化服務水平。突出“專業的人做專業的事”，將失能老人照護服務從傳統的家政服務中剝離出來，鼓勵養老機構針對失能老人醫療康復、心理疏導等不同需求，提供單一項目或套餐式服務內容，以強化照料服務針對性，促進市場良性循環發展。