鄉村振興背景下西部地區鄉鎮衛生院的發展狀況及發展對策▲

朱曉宇 王前強

(廣西醫科大學1 健康與經濟社會發展研究中心，2 人文社會科學學院，廣西南寧市 530021)

鄉鎮衛生院屬于農村基層醫療機構，在“縣-鄉-村”三級醫療體系中起到樞紐作用，發展鄉鎮衛生院有利于實現鄉村居民“小病在基層”的目標。西部農村地區由于地理位置等因素，經濟發展相對滯后，在鄉村振興戰略背景下，如何鞏固西部地區的健康扶貧工作成果，避免“因病致貧、因病返貧”發生，鄉鎮衛生院的發展尤為重要。2021年2月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于加快推進鄉村人才振興的意見》[1]明確指出，加強鄉村衛生健康人才隊伍建設，從宏觀層面提出推動鄉鎮衛生院發展、服務鄉村振興的路徑。本研究通過分析西部地區鄉鎮衛生院發展狀況，提出發展的新思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數據來源于2012年和2021年的《中國統計年鑒》[2-3]、《中國2010年人口普查資料》[4]、《2012中國衛生統計年鑒》[5]、《2013中國衛生和計劃生育統計年鑒》[6]、《2014中國衛生和計劃生育統計年鑒》[7]、《2015中國衛生和計劃生育統計年鑒》[8]、《2016中國衛生和計劃生育統計年鑒》[9]、《2017中國衛生和計劃生育統計年鑒》[10]、《2018中國衛生健康統計年鑒》[11]、《2019中國衛生健康統計年鑒》[12]、《2020中國衛生健康統計年鑒》[13]、《2021中國衛生健康統計年鑒》[14]。依據《2012中國衛生統計年鑒》，西部地區包括內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個省(自治區、直轄市)，東部地區包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個省(直轄市)，中部地區包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個省。

1.2 研究方法 收集2011～2020年我國西部地區的鄉鎮級行政區劃數量，鄉村人口數、鄉鎮衛生院數量，以及鄉鎮衛生院的執業(助理)醫師數、注冊護士數、醫護比、診療人次數、入院人數、醫師日均負擔診療人次、床護比、病床使用率、平均住院日等數據。同時收集了全國、中部地區和東部地區的同期部分指標(除診療人數、入院人數和鄉村人口數)。運用Excel 2010軟件對數據進行描述性分析，計算上述指標年均增速。運用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，采用Spearman秩相關檢驗對鄉鎮衛生院數與鄉鎮級行政區劃數量，以及鄉鎮衛生院的診療人次、入院人數與鄉村人口數進行相關性分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2011～2020年全國及西部地區鄉鎮衛生院數量和鄉鎮級行政區劃數量的變化情況 2011～2020年，西部地區僅有西藏、青海和新疆3個省(自治區)的鄉鎮衛生院數量的年均增速呈正增長，西部地區鄉鎮衛生院數量年均增速低于中部地區和全國水平；全國范圍內、西部地區的鄉鎮級行政區劃數量均呈下降趨勢。西部地區各省(自治區、直轄市)鄉鎮衛生院數量與鄉鎮級行政區劃數量呈正相關關系(rs=0.683，P=0.014)。見表1。

表1 2011～2020年全國及西部地區鄉鎮衛生院數量和鄉鎮級行政區劃數量的變化情況

2.2 2011～2020年全國及西部地區鄉鎮衛生院執業(助理)醫師數和注冊護士數的變化情況 相較于2011年，2020年西部地區各省(自治區、直轄市)鄉鎮衛生院的執業(助理)醫師數和注冊護士數均增多，且總體年均增速高于東部地區、中部地區和全國水平；其中西藏鄉鎮衛生院的執業(助理)醫師數年均增速最大，高達18.44%；除青海和新疆鄉鎮衛生院的注冊護士數年均增速低于執業(助理)醫師數年均增速外，其余西部地區各省(自治區、直轄市)鄉鎮衛生院的注冊護士數年均增速均高于執業(助理)醫師數年均增速。見表2。

表2 2011～2020年全國及西部地區鄉鎮衛生院執業(助理)醫師數和注冊護士數的變化情況

相較于2011年，除青海和新疆外，2020年西部地區其他省(自治區、直轄市)鄉鎮衛生院的醫護比均升高；2011年，西部地區鄉鎮衛生院的醫護比與東部地區、中部地區和全國水平相近，2020年，西部地區鄉鎮衛生院的醫護比已達到0.91，高于東部地區、中部地區和全國水平；然而，僅有廣西、云南和陜西3個省(自治區)的鄉鎮衛生院醫護比超過1，而內蒙古鄉鎮衛生院醫護比低于0.5。見表3。

表3 2011～2020年全國及西部地區鄉鎮衛生院醫護比的變化情況

2.3 2011～2019年西部地區鄉鎮衛生院的醫療服務能力 鄉鎮衛生院醫療服務能力的評價指標主要包括診療人次數、入院人數、醫師日均負擔診療人次、床護比、病床使用率和平均住院日等。2020年我國發生新型冠狀病毒感染疫情，鄉鎮衛生院由于疫情管控，相關指標出現異常波動，影響趨勢判斷，故本文選取2011～2019年的數據進行分析。

2.3.1 2011～2019年西部地區鄉鎮衛生院診療人次和入院人數的變化情況：2011～2019年，除內蒙古、重慶、甘肅、青海4個省(自治區、直轄市)外，西部地區其余省(自治區、直轄市)鄉鎮衛生院的診療人次均呈正增長；除內蒙古、貴州、西藏、青海、寧夏5個省(自治區)外，西部地區其余省(自治區、直轄市)鄉鎮衛生院的入院人數均呈正增長，見表4。結合鄉村人口變化，2011～2019年，除西藏外，西部地區其余省(自治區、直轄市)鄉村人口數均出現負增長，見表5。鄉鎮衛生院的診療人次和入院人數年均增速與鄉村人口數年均增速均無相關性(rs=0.217，P=0.499；rs=0.343，P=0.276)。

表4 2011～2019年西部地區鄉鎮衛生院診療人次和入院人數的變化情況

表5 2011～2019年西部地區鄉村人口數的變化情況

2.3.2 2011～2019年西部地區鄉鎮衛生院醫師日均負擔診療人次的變化情況：2019年，西部地區鄉鎮衛生院醫師日均負擔診療人次高于東部地區、中部地區和全國水平，其中廣西、四川、貴州、云南、西藏、寧夏、新疆7個省(自治區、直轄市)鄉鎮衛生院的醫師日均負擔診療人次均達到10人次及以上。見表6。

表6 2011～2019年全國及西部地區鄉鎮衛生院醫師日均負擔診療人次的變化情況

2.3.3 2011～2019年西部地區鄉鎮衛生院床護比、病床使用率和平均住院日的變化情況：2019年，西部地區鄉鎮衛生院的床護比為0.28，低于東部地區和全國水平，但年均增速高于東部地區、中部地區和全國水平；各省(自治區、直轄市)中，僅新疆的鄉鎮衛生院床護比出現負增長。見表7。

表7 2011～2019年全國及西部地區鄉鎮衛生院床位數和床護比的變化情況

2019年，西部地區鄉鎮衛生院病床使用率高于東部地區、中部地區和全國水平，并且是全國各地區(東部地區、中部地區、西部地區)中唯一呈現正增長的地區，其中廣西、重慶、四川、新疆4個省(自治區、直轄市)鄉鎮衛生院的病床使用率大于60%；西部地區鄉鎮衛生院的平均住院日少于東部地區、中部地區和全國水平，但年均增速高于東部地區、中部地區和全國水平。見表8。

表8 2011～2019年全國及西部地區鄉鎮衛生院病床使用率和平均住院日的變化情況

3 討 論

3.1 西部地區鄉鎮衛生院數量呈現下降趨勢，應強化其樞紐地位 2011～2020年，除西藏、青海和新疆3個省(自治區)外，西部地區其他省(自治區、直轄市)鄉鎮衛生院數量均呈負增長。在國家鄉村振興戰略規劃(2018-2022年)[15]和“撤鎮”工作影響下，西部地區各省(自治區、直轄市)不斷推進城鎮化建設進程，其間部分鄉鎮撤銷、合并、升格，故而出現鄉鎮衛生院數量減少的情況。經合并、升格后，不少城鎮的人口規模擴大，為落實鄉村振興戰略規劃，推進健康鄉村建設，更應做大做強鄉鎮衛生院，提升鄉鎮衛生院的醫療服務能力，以便更好地服務城鎮居民，并輻射周邊鄉村，穩固樞紐地位。此外，2011～2019年，我國東部、中部、西部地區中，僅西部地區的鄉鎮衛生院病床使用率呈現正增長，并且雖然鄉村人口數普遍存在負增長現象，但是西部地區中的廣西、四川、云南、陜西和新疆等省(自治區)鄉鎮衛生院的診療人次和入院人數仍然呈正增長，反映了西部地區農村居民對鄉鎮衛生院就醫需求較高，這與管文博等[16]、王桂霞等[17]的研究結論相似。

3.2 西部地區鄉鎮衛生院醫生和護士人才隊伍發展趨勢向好，但仍存在諸多不穩定因素 2010年國家發展改革委發布了《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》[18]，自此，西部地區鄉鎮衛生院醫療衛生人才資源有了制度保障，護士人才隊伍發展尤為迅速，除青海和新疆外，西部地區其他省(自治區、直轄市)鄉鎮衛生院注冊護士數年均增速均高于執業(助理)醫生數年均增速，使得醫護比年均增速呈現正增長。然而，直到2020年，西部地區仍有9個省(自治區、直轄市)鄉鎮衛生院的醫護比低于1，未能達到國家衛生行政部門建議的農村醫護比例水平(1∶1)[19]，鄉鎮衛生院衛生人才隊伍存在諸多不穩定因素。

首先，雖然西部地區鄉鎮衛生院數量多于東部、中部地區，但是高水平醫務人員的流失人數比東部地區更多，條件更好的醫院的“虹吸”作用明顯[20-21]。上級醫院擴大辦醫規模，可以提供更好的發展機會和更優渥的待遇，導致鄉鎮衛生院衛生人員的離職[22]。衛生行政部門應做好衛生資源規劃，協調一級、二級、三級醫院的合理發展，減少上級醫院的虹吸作用可能帶來的基層醫療人才流失。其次，完善農村訂單定向醫學生的免費培養政策。周曉峰等[23]、廖世廣等[24]發現，大部分農村訂單定向醫學生在6年服務期滿之后都不愿意繼續留在基層醫療機構工作。鑒于此，要挽留這些全科醫學人才，國家和地方政府不僅要在待遇上給予保障，還應重視其職稱晉升等職業發展問題，讓他們能安心留在基層服務。最后，可以推行鄉鎮衛生院一類事業單位二類管理試點[25]，充分發揮績效分配制度的激勵作用，破除“平均主義”和“大鍋飯”[26-27]，讓衛生人才獲得與之付出相匹配的報酬。

3.3 發揮醫共體職能，推進分級診療制度，提高鄉鎮衛生院的醫療服務能力 本研究結果顯示，西部地區鄉村人口數總體呈下降趨勢，但鄉鎮衛生院診療人次數和入院人數并沒有隨之下降，其原因可能是大多數西部地區的交通不夠便利，居民到縣級以上醫院就診費時費力，而在鄉鎮衛生院就診的時間成本和經濟成本較低，且住院報銷比例較高，故鄉村居民更愿意到鄉鎮衛生院就診。但是，要留住患者，鄉鎮衛生院需要進一步提升自身的醫療服務能力，本研究中內蒙古、陜西、甘肅、青海4個省(自治區)尚未達到《鄉鎮衛生院服務能力評價指南(2019年版)》[28]提出的醫師日均負擔診療人次不低于10人次、病床使用率不低于60%的要求。有研究顯示，加入醫共體后，醫院的平均住院日逐漸減少[29]。然而，本研究發現，西部地區鄉鎮衛生院平均住院日呈增長趨勢，推測是因為醫保管控力度加大，鄉鎮衛生院對無住院指征的疾病把關更加嚴格，“輕癥、小病”入院病例減少，且隨著鄉鎮衛生院診療水平的提高，可以收治一些以前沒有能力醫治的病情較嚴重的患者，故平均住院日相對延長。綜上，應充分發揮醫共體作用，提高鄉鎮衛生院的醫療服務水平，合理提高醫療收入。一方面，在“廣撒網”組建醫共體的同時，應樹立典型案例標桿，加大宣傳，體現醫共體的制度優勢，吸引鄉村居民在鄉鎮衛生院就醫，讓他們不僅可以在鄉鎮衛生院看好“小病”，如果罹患“大病”，也能通過對口支援的三級醫院專家團隊進行遠程醫療診治，改變基層群眾的首診認識。在建設醫共體的過程中，要因地制宜探索利益共享、責任共擔的治理模式[30]。另一方面，大力推進分級診療制度，發揮醫保調節杠桿作用，引導鄉村居民“首診在基層”，優化首診轉診制度。鄉鎮衛生院需充分調動醫護人員工作積極性，努力提升醫療質量和服務意識，營造良好的就醫環境，樹立良好的社會口碑，吸引優秀人才留在鄉鎮衛生院工作，提高鄉鎮衛生院的承載力[31]。