探討老年2型糖尿病（T2DM）患者紅細胞分布寬度（RDW）與心血管自主神經病變（CAN）的相關性分析

陳彬，劉娜，鄧微微

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院全科老年病科，福建龍巖 364000

糖尿病心血管自主神經病變（diabetic cardiovascular autonomic neuropathy, DCAN）與自主神經系統病變相關，是最常見且最嚴重的糖尿病慢性并發癥。美國糖尿病協會將DCAN 定義為,在排除了其他的相關原因后，在糖尿病患者中，發現且出現的心血管系統自主控制功能受損[1]。該病早期癥狀不明顯，多以亞臨床表現的癥狀為主。而目前的研究指出，隨著糖尿病的病程呈現出進展狀態，DCAN 的癥狀表現常呈多樣性，臨床上較為多見的相關表現主要是運動耐力下降、靜息性心動過速、糖尿病性心肌病及心肌梗死等癥狀[2-3]。因此，從目前獲得的針對于DCAN 特征的研究上，如果能確定疾病發病早期的臨床表現，或者是相關危險因素，明確疾病的預測信息等，對臨床上疾病的控制及治療具有一定的優勢。基于此，將2020年1月－2022年1月在福建醫科大學附屬龍巖第一醫院收治的老年2型糖尿病（type 2 diatetes mellitus, T2DM）患者60 例，根據不同的心血管反射試驗（cardiovascular reflex test, CART）結果及紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width, RDW）分組，明確相關性分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的老年T2DM 患者60 例為研究對象，參照CART分為心血管自主神經病變（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）組和非CAN 組，并按RDW 分為RDW 增高組和RDW 正常組。研究在醫學倫理委員會批準下進行。

1.2 納入與排除標準

納入標準[4]：年齡≥60 歲；參照WHO 發布診斷；知情同意。排除標準[5]：惡性腫瘤者；嚴重感染性疾病者；心臟、血液系統、自身免疫系統疾病者；近期手術史或輸血史者；近2 周接受過影響心臟自主神經功能藥物者。

1.3 方法

1.3.1 血液指標 包括：三酰甘油（triglyceride,TG）、總膽固醇(total cholesterol,TC)、血肌酐（creatin rate，Cr）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細胞分布寬度(Red blood Cell distribution width,RDW），以全自動生化分析儀測定。

1.3.2 評定標準及分組 RDW 參考值11%～16%，據此分為RDW 增高組（＞16%，13 例）和RDW 正常組（11%～16%，47 例）。CART 診斷標準為[6-7]：①Valsalva 動作R-R 比值：比值≤1.10 則為異常；②立臥位心率差：≤10 次/min 則為異常；③深呼吸心率差：異常差值為≤10 次/min。④立臥位血壓差：異常差值為≥30 mmHg。2 項異常可確診；體位性低血壓，伴1項以上為嚴重CAN。據此分為CAN 組（28 例）和非CAN 組（32 例）。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基礎資料對比

60 例患者中CAN 檢出率為46.67%(28/60），與非CAN 組比，CAN 組年齡更大、病程更長、高血壓占比、TG、CRP 偏高比例更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。CAN 組RDW 水平顯著高于非CAN 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者基礎資料比較(±s)

表1 兩組患者基礎資料比較(±s)

組別CAN 組（n=28）非CAN 組（n=32）t 值P 值年齡（歲）70.63±7.57 66.05±5.31 2.739 0.008病程（年）9.61±2.51 4.77±1.38 9.410＜0.001 RDW（%）14.65±1.43 12.21±1.52 6.376＜0.001 TG（mmol/L）2.35±0.67 1.69±0.95 3.067 0.003 TC（mmol/L）4.75±1.29 4.69±1.30 0.179 0.859 CRP（mg/L）2.71±0.87 1.26±0.48 8.126＜0.001 Cr（μmol/L）71.43±8.27 70.56±9.81 0.368 0.714

表2 兩組患者高血壓情況分析

2.2 不同RDW 組CAN 檢出率比較

RDW 增高組（13 例）CAN 檢出率69.23%（9/13）顯著高于RDW 正常組（47 例）的23.40%（11/47），差異有統計學意義（χ2=7.672，P=0.006）。

2.3 RDW 水平與CART 指標相關性

在單因素未矯正混雜因素（r0）和矯正年齡（r1）的Pearson 相關性分析顯示，RDW 水平與Valsalva R-R 比值、深呼吸心率差值、（立－臥）心率差值呈負相關（P＜0.05），與（臥－立）收縮壓差、（臥－立）舒張壓差呈正相關（P＜0.05）。見表3。

表3 RDW 水平與CART 指標的相關性分析

2.4 老年T2DM 發生CAN 多因素回歸分析

結果顯示，RDW 升高是影響CAN 發生的高危因素（P＜0.05）。見表4。

表4 老年T2DM 發生CAN 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

既往CAN 多處于無癥狀亞臨床狀態，發病隱匿，隨著目前對潛在心腦血管并發癥認識程度的不斷加深，臨床重視程度也不斷增加[8]。目前關于CAN 發生率差異性較大，歐洲研究顯示，CAN 發生率約為36%左右[9]。隨著疾病進展，機體中的副交感神經受到的相關損害則更嚴重，如易猝死、體位性低血壓等。CART 是目前診斷的“金標準”，然而該方法測定耗時長、操作繁瑣，無法進行廣泛推廣。因此在臨床上可能預測該疾病表現的敏感、便捷檢測指標的相關研究結果中，進行相關的預測指標構建是極其必要的。RDW 獲取簡便，RDW的增加，常提示了紅細胞穩態和內環境的破壞，考慮與EPO 分泌和合成異常、患者自身的營養狀況不良、全身性的炎癥反應、氧化應激、或者是機體中的糖脂代謝出現較為嚴重的紊亂等因素有關[15]。本研究顯示，60 例患者中CAN 檢出率為46.67%(28/60），與非CAN 組比，CAN 組年齡更大、病程更長、高血壓、TG、CRP 偏高比例更高（P＜0.05）；CAN 組RDW 水平顯著高于非CAN 組（P＜0.05）；RDW 增高組（13 例）CAN 檢出率為69.23%（9/13），顯著高于RDW 正常組（47 例）的23.40%（11/47）（P＜0.05）；單因素分析下，RDW 與Valsalva R-R 比值、深呼吸心率差值、（立－臥）心率差值呈負相關，與（臥－立）收縮壓差、（臥－立）舒張壓差呈正相關（P＜0.05）；多因素分析結果顯示RDW 升高，是影響CAN 發生的高危因素（P＜0.05）。考慮氧化應激在糖尿病CAN 發生發展中起關鍵作用，而RDW 對于機體氧化應激反應的程度也存在影響。在糖尿病機體血糖水平波動、胰島素產生相關抵抗生成等一系列因素的影響下，由于大量活性氧（reactive oxygen species, ROS）和氧自由基的生成，出現了對于紅細胞膜蛋白質和脂質的相關破壞，導致了機體中的細胞膜剛性指數增加，誘發出現機體中細胞大小不一，引起相對的RDW 增高，影響患者的相關神經功能，出現明顯的脂質過氧化損害，促進發生了相關CAN 問題的出現[10-11]。而RDW 的指標在一定程度上，也反映出機體的相關炎癥反應程度，在對于機體糖尿病CAN 發生過程中，有著較為明顯的不良影響。糖尿病有較為明顯的慢性炎癥反應，炎癥因子刺激骨髓，影響紅細胞生成、降低變形能力與血液循環半衰期，誘發RDW 增高。機體高滲狀態，引起細胞滲透脆性增大、壽命縮短等，誘發紅細胞體積高度變異，RDW增大，致攜氧能力障礙，不利于神經組織供氧，加重神經損傷。曹晉等[12]研究中，選取老年T2DM 患者，以CART 試驗結果分為CAN 組和非CAN 組，并將RDW 分為RDW 增高組和RDW 正常組。結果CAN檢出率為46.67%。與非CAN 組比較，CAN 組年齡偏大、病程偏長、高血壓比例、TG 及CRP 水平偏高（P＜0.05）。CAN 組RDW 水平[（14.40±1.56）%]顯著高于非CAN 組[（12.29±1.48）%]（P＜0.05）。RDW 增高組CAN 檢出率（64.00%）顯著高于RDW 正常組（42.11%）（P＜0.05）。多因素回歸結果示RDW 水平增高是老年T2DM 患者CAN 高危因素（P＜0.05）。

綜上所述，老年2 型糖尿病患者CAN 檢出較高，且RDW 增高與CAN 有著一定的關聯，應當加強RDW 檢測，作為CAN 發生高危預測因子。