肌筋膜鏈理論指導下慢性足底筋膜炎治療思路

吳婷 郝躍峰 張秋霞 寧邇玉

(1.蘇州大學 江蘇蘇州 215021;2.南京醫科大學附屬蘇州醫院 江蘇蘇州 215002)

全世界有10%的人被足跟痛所困擾［1］，而足底筋膜炎（PF）是引起足跟痛最常見的原因［2］，同時也是運動人群，尤其是跑步愛好者常見的運動損傷［3］，占參加體育活動人員受傷總數的8%［4］。癥狀表現為跖腱膜跟骨附著處疼痛，晨起下地或突然走路時足跟疼痛，長時間負重活動后加重［5-6］。PF常常發展成慢性疾病，病程遷延，復發率達30%［7-8］，嚴重影響患者的生活質量和運動表現［9］。對于運動員而言，傷病是最大的敵人，PF的評估和管理仍然是爭論的焦點［10］。

在Thomas 教授的《解剖列車》一書中首次引入肌筋膜鏈理論［11］。傳統觀念中單塊肌肉都有對應的起止點及功能，而肌筋膜鏈理論則強調整體與局部相結合，認為人體中單一肌肉通過筋膜相互聯通，并提出了人體12 條肌筋膜經線相互配合維持人體整體系統功能協調運行。長期的臨床研究中，肌筋膜鏈理論因其獨特的優勢而逐漸運用到各種肌骨系統損傷治療中，PF的致病機理和治療思路與肌筋膜鏈理論息息相關。

1 肌筋膜鏈理論與PF生物力學異常

PF 的影響因素眾多，病因復雜，目前尚不完全明確。以往研究總結年齡、肥胖、外傷、過度運動、長時間站立、扁平足、不合適的穿鞋習慣等均是其常見誘因［12］。有研究認為［13-16］，PF發病機制多與足部的生物力學機制異常相關，這可以在肌筋膜鏈理論中得到解釋。

1.1 筋膜與肌筋膜鏈

筋膜是一種致密的結締組織，包裹著肌肉，也包裹著每束肌纖維和每一個肌細胞，與肌肉、肌腱和骨膜緊密相連。筋膜由成纖維細胞、巨噬細胞、肥大細胞和細胞外基質組成，成纖維細胞已被證明能夠分泌促炎細胞因子，尤其是IL-6，以應對應變。組織學研究還發現筋膜有豐富的神經支配［17］。肌筋膜鏈（myofascial merdian）是指肌肉、韌帶及其相關軟組織按照特定的層次和方向，以筋膜直接相連或以力學形式間接相連形成的鏈條式結構，在維持身體姿勢及產生運動方面發揮重要作用［18］。

1.2 PF患者可能存在后表鏈緊張

Thomas Myers在《解剖列車》中提出了12條肌筋膜經線，分別為后表線、前表線、2條體側線、2條螺旋線、4條手臂線、功能線及前深線，并指出足底筋膜是后表鏈的重要組成部分。近來研究探討了PF 與后表鏈的關聯：后表鏈緊張最明顯的表現就是足底筋膜的緊張，進而導致踝背屈受限，這與引起PF 的危險因素相符［19-20］。Bolívar 等人［21-22］探究PF 個體對照組的腘繩肌緊張度，發現腘繩肌緊張的個體更易發生PF。Pearce 等人［23-24］發現腓腸肌緊繃與PF 嚴重程度相關。更遠處結構的機械性能也可能發生改變，如髖臀部內收、外展、旋轉肌［25-27］。眾多證據表明，PF 的發生可能不僅僅與局部疼痛區的筋膜損傷有關，不能割裂跖腱膜與周圍結構組織以及筋膜鏈各節點的關聯。

1.3 PF可能與力傳導異常有關

根據肌筋膜理論，人體12 條肌筋膜經線組成一個張力均衡的網狀結構，維持人體功能協調運行，筋膜是全身性張力的傳導與支持系統，力量沿張力線被分散到整個結構中。局部肌筋膜的功能狀況影響筋膜鏈整體的功能狀況，可能會產生其他組織的代償以維持平衡，代償的結構組織往往因長期過度代償最終產生病理反應［18］。PF可能與異常的力傳導有關，體內研究表明，兩個肌肉群之間存在機械相互作用。超聲顯示伸膝、骨盆前傾可導致腓腸肌深筋膜移位，即腘繩肌的進行性拉伸及下肢僵硬所致［28］。相反，踝背伸（拉伸腓腸肌）可誘導半腱肌筋膜的尾部運動，表明膝關節肌筋膜存在力的傳遞［29］。有研究指出，PF的發展過程中腘繩肌的剛度過大可以使筋膜力傳到足部，導致癥狀逐漸出現［30］。結締組織（包括筋膜）的特征之一是其在機械應力作用下的易變性和重塑。痙攣的肌肉和筋膜打破了筋膜鏈整體的平衡，因此，肌筋膜鏈遠端相關組織的薄弱導致的近端足部過度代償可能與PF的出現有關。

2 筋膜鏈理論在足底筋膜炎臨床治療中的應用

肌筋膜鏈理論近年來在運動損傷和康復醫學領域取得了廣泛應用，其整體性、有效性、指導性的優勢指導著不同康復療法的應用。目前治療PF的方法較多，一般常用的方法有牽伸、針灸、中藥熏蒸、物理因子治療、肌肉能量技術、矯形鞋墊等，嚴重者需進行手術矯正治療［31］。肌筋膜鏈理論在足底筋膜炎臨床治療中的應用主要體現在以下幾種治療中。

2.1 體外沖擊波

體外沖擊波治療（ESWT）通過機械刺激作用和空化作用改善局部微循環，促進新生血管形成，從而促進組織修復［32］，具有操作簡單、無創、副作用小等優勢，是PF的主流治療方法［33］，但仍有一些頑固性PF病人的療效不徹底［34-35］。絕大部分研究及臨床治療中選擇的治療點位為跟骨結節跖腱膜附著處的痛點，最新研究表明，ESWT結合肌筋膜鏈相較于單純作用于足跟局部痛點有更好的療效。

ESWT分為聚焦式和放散式。Tognolo等人［36］比較聚焦式ESWT 和放散式EAWT 對肌筋膜點與足跟壓痛點的療效，發現前者的療效更為顯著；發散式ESWT更為普遍：張萬標等人［33］在放散式體外沖擊波治療中發現了同樣的規律，沿筋膜鏈從腓腸肌起點開始，由腓腸肌、跟骨痛點、至足底沿跖腱膜直達足底前部，這種方法的療效優于單純足跟部治療。李劍鋒等人［37］對比放散式沖擊波單純作用于足底與作用于足底痛點和小腿三頭肌，發現復合效果優于單純治療足底痛點。何正保等人［38］發現放散式沖擊波沖擊脛骨內上髁軟組織與足底痛點相較于單純沖擊足底痛點在緩解疼痛和改善功能方面更好，而脛骨內上髁是包括半肌腱、縫匠肌在內的多肌肉附著點，同時也在筋膜后表鏈中。施小妹等人［25］發現，沖擊波作用于髖臀和大腿根部敏感壓痛點聯合足跟局部痛點的療效比單純治療足跟痛點更顯著。王希燕等人［39］將PF 患者分為3 組，第1 組沖擊足底痛點，第2 組沖擊足底痛點和股骨外上髁處，第3 組沖擊足底痛點和小腿處。股骨外上髁與小腿均在肌筋膜后表鏈上，八周治療顯示后兩組療效更佳。

綜上所述，肌筋膜鏈理論指導下的ESWT 聯合沖擊足底筋膜炎局部痛點和肌筋膜后表鏈，表現出了一定的積極效果如減輕疼痛，改善足踝功能，縮短恢復時間。但大多數實驗僅做了橫向對比，缺乏基于肌筋膜鏈理論指導下ESWT 與其他治療方法的療效比較，同時各項研究中ESWT 的參數設置差異較大。因此，后續還需要更加細致的研究，形成科學規范的治療方案。

2.2 手法松解和牽伸

手法松解和牽伸是PF治療常見手段，目的是改善肌筋膜長期處于高負荷緊張狀態及反復牽拉造成的損傷，調整組織間的張力。同時，改善踝關節周圍淋巴及血液循環，增加踝關節背屈活動度，從而緩解疼痛，改善步行能力，恢復機體正常生理功能［40］。除了足底局部，緊張的后表鏈在手法和牽伸治療中也逐漸被重視。

肌筋膜鏈理論應用于PF 的治療在臨床上比較廣泛，最常見的即是足底筋膜和小腿肌肉的同時拉伸［41-43］，操作簡單，療效肯定。程亭秀［44］將48 例跖筋膜炎患者隨機分為治療組和對照組，治療組運用滾法、按揉、點按、彈撥等作用于淺背線肌肉和筋膜，對照組僅按摩小腿和足底，兩組均牽伸跖腱膜，8 周治療后顯示，筋膜鏈干預組遠近期療效更顯著。另一項研究發現［45］，足底局部ESWT 結合整個肌筋膜鏈后表線（足底、下肢、髖臀部、腰骶部及項背部筋膜）進行深層肌肉刺激松解治療療效顯著，并且優于單純沖擊波療效。同樣，通過對比小腿后側及足底點按結合小腿、足底筋膜拉伸與口服藥物（扶他林）的療效，證明筋膜鏈手法治療方法安全、有效［46］。Renan-Ordine 等人［47］探討觸發點手法（trp減壓+神經肌肉入路）治療結合自我牽伸對足底足跟疼痛患者的治療效果，發現與單獨的自拉伸方案相比，聯合trp 手法可以產生更好的短期療效。一項隨機對照實驗中［48］，加入了髖周筋膜手法（放松臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌及內收肌筋膜）及下肢整體訓練，3周治療后在足踝功能及動態平衡能力上顯著優于常規治療。另外，一些器械輔助的筋膜干預方法，包括器械輔助軟組織松解術（IASTM）［49］、刮痧［50］等也報告了積極的療效，如疼痛減輕，足底筋膜厚度降低，足踝功能提升。生理學研究顯示肌筋膜釋放可導致細胞凋亡率的正常化、成纖維細胞的重新定向和細胞形態的改變，為肌筋膜相關治療的有效性增加了證據［51］。

以上文獻表明，基于肌筋膜鏈理論的手法治療與牽伸訓練對足底筋膜炎患者取得了積極的療效。與傳統按摩比較，基于筋膜鏈理論的康復治療更加注重人體的整體生物力學平衡，這給PF治療提供了思路。

2.3 針刺、干針

針刺是我國傳統醫學的瑰寶，現代研究證實針刺可緩解筋膜壓力，有效治療肌筋膜相關損傷［52］。干針是西方針刺療法，它將細絲針插入軟組織的觸發點［53］，是肌筋膜疼痛綜合征的一種常用治療方法［54］。針刺和干針都是治療足底筋膜炎的方法之一。筋膜鏈理論在針刺、干針治療PF中的應用體現在局部觸發點和整體后表鏈的結合。

薈萃分析顯示，觸發點干針在短期和長期改善疼痛、恢復功能中有積極作用［55］，觸發點干針治療對PF患者有效［56］。肖龍文等人［52］將70例PF患者分為針刺組及藥物組。針刺組通過關刺肌筋膜鏈上的穴位進行治療并配合康復訓練，藥物組口服洛索洛芬鈉片并配合康復訓練，結果治療后1周、1個月VAS 評分及AOFAS-AH評分針刺組均優于藥物組。一項病例報告中［57］，一名復發性PF 跑步者接受了2 周4 次的觸發點干針治療，疼痛減輕了60%～70%，在淺背線的其他部位進行2 周干針后，患者疼痛迅速緩解。另一項病例報告中一名慢性PF 跑者3 周內接受了4 次干針，選擇足部到后鏈的11 個位置和2 個電刺激通道，患者疼痛減輕，運動范圍增加，功能提升［58］。這表明基于肌筋膜鏈的干針可有效改善復發性PF 患者的癥狀。針刺歷史悠久，但與筋膜鏈理論相關的研究較少。謝南海等人［59］發現超聲引導下針刺觸發點治療足底筋膜炎聯合拉伸相較于單純拉伸的臨床效果更佳。三棱針點刺肌筋膜疼痛觸發點能明顯減輕PF患者的癥狀，并且遠期治療效果優于點刺局部痛點者［60］。

肌筋膜鏈理論和中醫經絡學說雖然是兩組不同的理論，但在強調整體性方面有異曲同工之妙［61］。肌筋膜鏈理論以整體和連續的視角，避免“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的片面治療，應用于針刺和干針治療，在PF治療中顯示出了積極的療效，但此類研究仍然缺乏。

總而言之，現有的研究成果，證明基于肌筋膜鏈理論是能夠指導一些臨床治療方法，如ESWT、牽伸、針刺、干針等，且取得一定積極療效，但現有的文獻支撐、循證醫學證據仍相對較少，后續應深入研究肌筋膜鏈理論，并且大部分研究都存在觀察周期較短無法評價遠期療效，研究僅限于證明基于肌筋膜鏈理論是能夠指導治療足底筋膜炎，未對臨床治療的操作方法及各項參數設置引起最佳療效進行深入研究等問題，在今后還需延長觀察周期，對臨床治療的操作方法及各項參數設置進行多中心、大樣本、多因素的研究。

3 結語

慢性復發性一直是PF治療的重難點，傳統治療往往關注局部炎癥和疼痛感覺的消除，而對于整體異常生物力學的重新平衡缺乏關注，肌筋膜鏈理論強調人體組織結構的完整性，局部與整體密切相關，局部出現異常常導致其他組織的代償，這給PF臨床治療提供了思路。該文分析了肌筋膜鏈特征與PF 病理機制的可能關聯，并總結了目前肌筋膜鏈理論在PF相關治療方法中的運用。筋膜具有連續性、整體性的特點且承擔筋膜張力的傳導，具有牽一發而動全身的特點。越來越多的研究證實，PF的發生不僅與跖腱膜局部有關，同時還與跖腱膜附近組織及肌筋膜鏈遠端筋膜的功能狀態相關：PF患者可能存在肌筋膜后表鏈緊張導致的代償，以及筋膜張力的異常傳導。因此，臨床工作者除了處理足底局部痛點，應該考慮緩解緊張的后表鏈，糾正錯誤的運動模式，以求長期療效、減少復發率。

肌筋膜鏈理論在PF治療中的應用體現在：體外沖擊波治療中治療點位選擇局部痛點結合后表鏈相關部位；手法和牽伸治療松解整個后表鏈肌肉及筋膜；干針、針刺治療取穴選擇局部觸發點和整體后表鏈的結合，可以看到，理論指導下的PF 治療取得了積極的遠近期療效，但同類型研究中，治療方案選擇差異較大。未來需要廣泛的臨床試驗，針對筋膜鏈整體治療與其他治療方法的療效對比，和對不同治療方法具體治療方案的探討，以及針對不同PF 患者治療個性化的研究，為臨床治療PF形成科學、標準化的治療。