法舒地爾對尿毒癥動靜脈內瘺成形術后患者凝血功能、血管內皮功能及內瘺通暢率的影響

張和平，劉佳麗，唐金城，謝 榮，楊 琨，馮江超

臨床上將急性或慢性腎衰竭發展至終末期時定義為尿毒癥，主要指各類平衡紊亂導致機體出現一系列自體中毒癥狀[1]。目前臨床上針對該類患者以動靜脈內瘺成形術治療為主，可為患者提供永久性的血管通路，以維持生命[2]。但相關研究發現，部分尿毒癥患者予動靜脈內瘺成形術治療后易并發血管吻合口血栓形成，導致患者手術失敗[3]。故如何保證尿毒癥患者內瘺通暢，并延長其使用時間十分重要。既往對于防止內瘺吻合口血栓形成常予阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷等抗凝、抗血小板聚集藥物，均可取得一定療效。隨著臨床對介入手術的不斷深入研究，發現動靜脈內瘺成形術后可激活Rho激酶，激發炎癥反應。有研究發現，法舒地爾可有效抑制尿毒癥動靜脈內瘺成形術后患者自由基產生，減少炎癥反應發生，改善預后[4]。本研究就法舒地爾對尿毒癥動靜脈內瘺成形術后患者的臨床應用價值進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月—2020年6月我院行動靜脈內瘺成形術治療的95例尿毒癥。納入標準：確診為尿毒癥，近1個月內未發生感染，成功完成治療且臨床資料完整；排除標準：合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病者，對本研究治療藥物或成分過敏而不能耐受者。95例根據術后治療方式的不同分為研究組50例和對照組45例。研究組中男27例，女23例；年齡(55.31±9.37)歲；原發病：高血壓腎病16例，糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎12例，慢性腎盂腎炎8例。對照組中男23例，女22例；年齡(55.74±9.26)歲；原發病：高血壓腎病14例，糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎11例，慢性腎盂腎炎8例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均采用自體橈動脈和頭靜脈端側吻合建立內瘺；術后均予控壓、調脂等對癥支持治療。術后對照組予阿司匹林(江蘇平光制藥有限責任公司，國藥準字H32026317)100 mg每日1次口服。研究組予法舒地爾(天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字H20040356)30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml每日1次靜脈滴注。2組均治療7 d。

1.3觀察指標 ①內瘺成熟率：治療后血管充盈，觸診示震顫良好，聽診血管雜音明顯，透析血流為200～300 ml/min，B超示內瘺血流>600 ml/min為內瘺成熟；透析時發現血管內有塌陷，觸診示震顫減弱，聽診血管雜音尖銳高調，透析血流為160～200 ml/min，B超示內瘺血流<600 ml/min為內瘺成熟不良；觸診及聽診發現無震顫及血管雜音，B超發現血栓形成為內瘺阻塞。②凝血功能：采集2組治療前后清晨8:00空腹靜脈血5 ml，離心后采用凝固法檢測血小板計數(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)水平。③血管內皮功能：采用Bv-520T超聲多普勒血流檢測儀檢測2組反應性充血狀態下靜脈血管血流量、壁厚及內徑情況。采用硝酸還原酶法檢測一氧化氮(NO)水平，采用雙抗夾心酶聯免疫吸附試驗檢測內皮素-1(ET-1)水平。④比較2組透析血流量、內瘺成熟后初次透析時間及內瘺通暢率。⑤比較2組治療期間不良反應。

2 結果

2.1內瘺成熟率比較 研究組內瘺成熟率明顯高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組尿毒癥動靜脈內瘺成形術后患者內瘺成熟率比較[例(%)]

2.2治療前后凝血功能指標比較 治療前2組PLT、PT、FIB、APTT、D-D比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組PLT水平升高、D-D水平降低，以研究組為甚(P<0.05，P<0.01)；治療后，研究組PT、FIB、APTT較前無明顯變化(P>0.05)，對照組PT、FIB、APTT較前縮短或降低，且研究組上述指標高于或長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組尿毒癥動靜脈內瘺成形術后患者治療前后凝血功能指標比較

2.3治療前后血管內皮功能指標比較 與治療前比較，血管血流量、壁厚、內徑及NO、ET-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組血管血流量、壁厚、內徑及NO、ET-1水平均明顯改善，且研究組血管血流量、壁厚、內徑及NO水平更高，ET-1水平更低(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組尿毒癥動靜脈內瘺成形術后患者治療前后血管內皮功能指標比較

2.4透析血流量、初次透析時間及內瘺通暢率比較 研究組透析血流量、初次透析時間及內瘺通暢率明顯優于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組尿毒癥動靜脈內瘺成形術后患者透析血流量、初次透析時間及內瘺通暢率比較

2.5不良反應比較 治療后2組均未出現嚴重不良反應。

3 討論

據統計，我國成年人慢性腎臟病患病率已達10.8%，且呈年輕化趨勢；其中，慢性腎衰竭患者總數為100萬人左右，而尿毒癥是威脅患者身體健康的重要階段[5]。動靜脈內瘺成形術是保障尿毒癥患者的重要“生命線”，研究指出該手術后患者極易并發血栓，影響治療效果[6]。因此，探尋內瘺吻合口血栓形成的預防方案具有重要意義。

近年研究發現，導致內瘺成形術后血栓形成的主要原因與術中血管內膜損傷、術后內瘺保護措施密切相關[7]。而尿毒癥患者基本病理改變與血管內皮細胞損傷關系密切，該類患者血管條件較差，更易形成血栓[8]。目前臨床證實予抗血栓藥物預防具有一定效果。阿司匹林是臨床常用的抗血栓藥物，其抑制花生四烯酸產生前列腺素E2、血栓素A2(TXA2)前體前列腺素G2和前列腺素I2，從而抑制TXA2途徑的血小板聚集，從而預防血栓形成[9]。但有學者發現，內瘺成形術后采用阿司匹林干預存在一定局限性，無法有效抑制血管內膜細胞損傷；而采用法舒地爾協同常規藥物進行干預，可競爭Rho激酶催化區的三磷酸腺苷結合位點控制Rho激酶活性，升高NO水平，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度與紅細胞聚集性，加強紅細胞變形能力，預防血栓形成[10]。此外，楊雪佳等[11]對冠心病經皮冠狀動脈介入術后患者予法舒地爾治療，發現法舒地爾對擴張血管、穩定溶解酶、清除自由基、刺激血管平滑肌、調節肥厚心肌、抑制冠狀動脈周圍纖維化、促進心肌重塑具有重要作用。本研究發現，治療后研究組內瘺成熟率及通暢率明顯高于對照組，推測原因可能與法舒地爾具有抗凝、保護血管內皮、降低血液黏稠度作用有關。

有研究指出，手術過程中血管內皮損傷也是血栓形成的重要原因[12]。NO是血管內皮釋放的重要舒血管物質，具有抑制血小板聚集、維持血管舒縮因子平衡、改善微循環的作用。ET-1收縮血管作用顯著，在血管平滑肌細胞增殖中起關鍵作用。故在保護血管內皮功能、預防血栓形成及延緩血管再狹窄中，維持NO與ET-1平衡具有重要作用[13]。為了進一步減少內瘺成形術后早期血栓事件的發生，本研究分別予法舒地爾與阿司匹林治療，結果發現采用法舒地爾治療者可有效調節血管內皮功能，并未明顯影響凝血功能，考慮產生此結果的原因為，法舒地爾通過Rho/ROCK信號傳導通路抑制ROCK蛋白表達及血小板聚集，起到保護內皮細胞、提高內皮型一氧化氮合酶表達、增強紅細胞變性能力的作用，從而減輕血管內皮損傷和血液高凝狀態。

綜上，尿毒癥動靜脈內瘺成形術后患者予法舒地爾干預，可有效促進內瘺成熟，且在不明顯影響凝血功能基礎上，對血管內皮起調節作用，提高內瘺通暢率。