成人阻塞性睡眠呼吸暫停治療現狀

吳曉峰，胡 克

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的特點是睡眠期間上氣道部分或完全塌陷[1]，嚴重程度通常用呼吸暫停低通氣指數(AHI)來衡量，但近年來有報道指出日間嗜睡的嚴重程度采用OSA-Related評估會更準確[2]。OSA不僅對患者生活質量及多器官有嚴重的負面影響[3]，而且2型糖尿病、慢性腎臟疾病和左心室衰竭與OSA雙向風險相關聯[4]。還有研究顯示，OSA與外科手術術后并發癥的風險增加顯著相關[5]。為了積極治療OSA，除了加強教育與行為改變外，還可通過改善患者夜間呼吸暫停達到治療目的，但是OSA病因是多方面的，患者個體表型特征及依從性也不盡相同[6]，因此該病的治療對于臨床醫生具有較大挑戰性。本文對OSA的流行病學、病理生理學及當前治療現狀進行分析，以期為臨床治療OSA提供有價值的參考意見。

1 流行病學

1993—2013年流行病學研究表明，OSA男性發生率約為6%,女性發生率約為4%[1]，但OSA患病率種族差異很大，美國和歐洲總體發病率為14%～49%[7]，印裔美國人發病率略低，約為9%[8]。同時，本病好發于老年、男性、肥胖及吸煙者，尤其是近年肥胖人群增多，OSA患病率很可能會繼續升高[9]。

2 病理生理學

目前認為，OSA發生的主要病理生理學改變包括慢性間歇低氧、氧化應激和抗氧化失衡、交感神經興奮性升高、局部和全身炎癥、胸腔內壓力反復大幅度波動、睡眠結構破壞，從而造成全身多器官損傷[10]。OSA發病受多因素影響，不同患者間病因可能會有很大不同，其發病主要有“解剖”和“非解剖”因素[11-13]。“解剖”因素主要與患者睡眠時的氣道狹窄相關，“非解剖”因素主要包括無效的上呼吸道擴張肌、低呼吸覺醒閾值和高環路增益。當“解剖”因素和“非解剖”因素結合時會加重OSA的嚴重程度，因此解剖結構的易感性與“非解剖”因素的狀態依賴性是導致OSA產生的重要原因。

3 治療現狀

OSA的危害較大，通過適當的治療控制呼吸暫停事件的發生不僅具有較大的臨床意義，而且具有很高的社會價值。然而，OSA是一種多異質性疾病，治療難度較大，但治療目標是一致的，可通過減少或消除呼吸暫停發作提高睡眠質量[14]。OSA有許多不同的治療方法，但是各有優缺點。教育及行為改變、持續氣道正壓通氣(CPAP)、口腔矯治器、外科手術、舌下神經電刺激治療等為目前本病常用治療方法。

3.1教育與行為改變 教育是OSA治療中最重要的部分，診療過程中應該對OSA患者進行充分的風險告知、健康宣傳及依從性教育。由于日間嗜睡，OSA患者發生車禍的可能性升高[1]。應建議患者在感到困倦時避免駕駛、高空作業等高風險作業行為。肥胖是OSA的主要危險因素。一項研究對2148名體質量指數(BMI)>30 kg/m2的調查者進行分析，發現有50%的人患有較輕的OSA，而25%的人患有嚴重的OSA。在BMI>40 kg/m2的人群中患有OSA的概率高達98%[15]，因此對于OSA患者來說，每天通過控制飲食和運動減輕體質量非常重要[16]。睡眠姿勢是OSA患者需要采取的另一種行為改變[17]，仰臥位會使舌頭進一步向喉嚨放松并阻塞氣道，側臥位可使某些患者氣道阻塞減少。還需鼓勵OSA患者戒酒、戒煙，盡量避免口服抑制中樞神經系統藥物，因其會導致患者日間嗜睡加重。

3.2CPAP CPAP是治療OSA的最有效方法，它通過呼吸機管路輸送空氣打開上氣道，以改善上氣道塌陷及AHI，當每晚使用CPAP>7 h后，重度OSA患者日間嗜睡情況明顯改善，同時在減少交通事故、降低血壓及預防由于OSA引起的心血管疾病方面非常有效[18]。但一項為期10年的隨機試驗表明，心血管事件未顯著減少，這也許與患者較差的依從性有關[19]。另一項研究顯示，CPAP并不能直接降低OSA患者血壓，對血壓的影響也較小[20]。盡管如此，CPAP仍是目前臨床上治療OSA的最重要方法[21]。

選擇正確的設置與堅持CPAP治療一樣重要。氣道正壓通氣治療有3種方法：CPAP、雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)和自動調節氣道正壓通氣(APAP)。CPAP在整個呼吸周期中持續輸出壓力，適用于輕中度OSA，可能有益于伴心源性肺水腫者；BiPAP可顯示吸氣和呼氣氣道壓力，適用于合并急性高碳酸血癥、免疫抑制的感染者；APAP可自動調整氣流變化，適用于REM型呼吸暫停和體位性呼吸暫停者[22]。

3.3口腔矯治器 OSA的第2種常見療法是口腔矯治器，通常作為患者無法耐受CPAP治療的二線方案，其包括下頜前移夾板和舌頭固定裝置。口腔矯治器可使下頜前突位擴大并穩定氣道，以最大程度減少氣道塌陷和軟組織擠壓，患者通常因為舒適性而更喜歡采用口腔矯治器治療。但是事實證明，口腔矯治器的治療效果不如CPAP，特別是對于嚴重OSA患者。雖然口腔矯治器治療在降低AHI方面通常不如CPAP有效，但是在治療輕中度OSA患者中起著一定的作用。有研究顯示，口腔矯治器可以減少AHI，緩解患者日間嗜睡及降低血壓[23]。在一項對OSA患者進行為期10年的隨訪研究中發現，輕中度OSA患者采用口腔矯治器治療后AHI為31.7±20.6，而采用CPAP治療后AHI為49.2±26.1[1]。口腔矯治器治療OSA的效果與CPAP相似，考慮與口腔矯治器治療依從性較好有關。

研究顯示，48%的患者予口腔矯治器治療可獲得較好效果，較低AHI、年齡、女性和較低BMI等因素與預后較好相關[24]。口腔矯治器潛在的不良反應和并發癥包括顳下頜關節疼痛、牙齒疼痛和牙列運動。為了最大程度減少此類問題并提高治療依從性，應以患者為中心，由多學科討論后充分尊重患者的意愿，并由高年資口腔醫師安裝口腔矯治器，并在后續的治療中長期隨訪[25]。

3.4手術治療 在考慮手術之前，應該首先嘗試CPAP或口腔矯治器治療，外科手術通過清除上氣道多余組織，在不損傷正常功能的情況下達到減輕氣道阻塞的目的[26]。在特殊情況下，手術可以更早進行，如嚴重OSA患者及對CPAP和其他治療方法效果欠佳的患者可考慮手術治療。手術禁忌證包括吞咽困難、病態肥胖、鼻咽反流和心肺疾病不穩定患者[27]。

鼻手術：若存在鼻阻塞應首先解決，臨床上通過鼻整形術可糾正解剖性鼻氣道異常；通過鼻甲手術可減輕下鼻甲氣道阻塞，例如鼻甲肥大；通過鼻腔瓣膜手術可打開塌陷的氣道以減輕氣道阻塞，例如鼻腺樣體增多；如果吸氣時出現氣道動態塌陷，則可經手術穩定鼻外側軟骨；如果存在OSA合并鼻中隔偏曲，可以通過手術加強鼻中隔而減少氣道阻塞。上顎手術：扁桃體切除術可有效治療扁桃體增大和輕中度OSA患者，但該手術通常與懸雍垂顎咽成形術聯合應用，目的是擴大睡眠時軟腭塌陷患者咽后壁氣道，必要時也可行經腭前進咽成形術，以進一步重定位軟腭。舌手術：當舌的大小和位置被確定為致病因素時，舌手術有一定效果，可以通過低溫等離子射頻消融術減少舌體積改善通氣情況；舌中線部分切除術可有效縮短舌咽區舌咽腔長度，擴大前后徑，使舌咽區氣道阻塞得到明顯解除；Lingualplasty術額外去除側楔舌切除，以減少舌背部，打開下呼吸道，可以有效改善AHI。雙頜前移術可以使上、下頜重新定位，是一種最為有效的外科手術治療手段，有研究報道其在重度OSA患者中獲得了>90%的成功率[28]，但該手術難度大，術后可引起面容改變、咬合關系異常，甚至有頜骨延遲愈合或骨壞死的可能，患者接受度差。

外科手術治療最常見的問題是疼痛，通常在術后4～7 d達高峰并持續到術后2周，這個過程中患者會因進食不佳導致體質量減輕。術后出血風險約為4%，但味覺改變、舌功能障礙和語音障礙等并不常見[29]。

3.5神經電刺激治療 OSA患者在睡眠過程中上呼吸道擴張肌功能喪失和上呼吸道塌陷存在直接關聯，遂有學者提出可通過電刺激上呼吸道擴張肌來治療OSA以維持睡眠期間上呼吸道通暢，后行初步研究，以評估上呼吸道刺激耐受性和功效，直到1993年才在動物實驗中顯示出舌下神經刺激對OSA的治療效果，后有學者提出了神經刺激器植入法，該神經刺激器可選擇性作用于舌下神經[30]。

舌下神經電刺激在OSA治療中起重要作用，尤其對不能耐受CPAP的患者。電刺激的目標通常為舌下神經，其是支配舌肌運動的主要神經。通過特定的方式電刺激舌下神經，可以使舌頭伸出以打開上氣道。舌下神經電刺激裝置通常包括1個可植入的脈沖發生器(IPG)和胸部傳感器。IPG通過外科手術固定于鎖骨下裝置中，位于胸壁胸大肌上方，連接IPG的電極套袖包裹著舌下神經遠端[31]。胸部傳感器可監測呼吸情況。手術是在全身麻醉下進行的，需要對舌下神經的解剖結構有深入的了解，以精確植入[32]。

過去幾年中，不同的神經電刺激治療系統有了長足的發展，每種系統提供了不同的作用方式。①Inspire I：Inspire I將IPG電極和呼吸感應導線置于胸膜上以檢測呼吸作用，其可顯著改善中重度OSA患者AHI，但初期易出現傳感器故障、電極斷裂等技術困難[33]；②Apnex醫用系統：據報道Apnex醫用系統可顯著提高AHI和愛潑沃斯嗜睡量表(ESS)評分[34-35]；③THN系統：THN系統具有連續神經刺激的特點，而無呼吸壓力傳感器，有研究指出隨訪1年后，OSA患者AHI顯著降低，氧飽和度和喚醒指數改善，但ESS評分未得到改善[36]。

神經電刺激治療是一種有前途的、安全的治療方式，甚至可以代替CPAP用于治療中重度OSA[37]，可顯著降低AHI和ESS評分。神經電刺激治療需面臨3個問題：①并非所有患者對此療法有效，可能是因不同患者對電活動反應的不同及肌肉的收縮不同；②費用高；③具有創傷性。這些條件限制了神經電刺激治療在臨床中的應用[38-39]。

4 小結

控制OSA癥狀最重要的是充分的風險告知及健康宣教。目前CPAP依然是治療方法的首選；口腔矯治器治療有一定效果，最大優勢是患者依從性較好；神經電刺激治療目前已在美國等國家獲得推廣，效果顯著，但也存在一定不足。了解OSA的病理生理學變化并選擇正確的治療方法，是治療成功的關鍵。同時我們必須認識到，OSA病因具有異質性，2種或更多種非CPAP治療方法相結合的聯合療法正在獲得積極推廣，以提高患者治療依從性和預后。