尼可剎米注射液聯合有創無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭效果觀察

鮑 倩，王金榮，杜雅楠，趙世理，張 萌，張 敏

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭為呼吸內科危重癥，可導致呼吸困難、咯痰、咳嗽等癥狀，威脅患者生命安全[1-3]。有創無創序貫機械通氣可改善患者通氣功能，減輕呼吸困難癥狀，降低病死率，且可規避單純應用有創或無創機械通氣的不足[4]。但臨床實踐發現，對合并嚴重呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病患者單獨應用機械通氣治療對部分患者效果不理想[5]。尼可剎米注射液可選擇性興奮延髓呼吸中樞，提升呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，提升通氣功能，進一步減輕呼吸衰竭病情[6]。為探尋一種更為有效的治療方案，本研究觀察尼可剎米注射液聯合有創無創序貫機械通氣對慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者血清白細胞介素-27(IL-27)、鐵調素(hepcidin)、胱抑素C(CysC)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月—2021年1月我院收治的慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭79例，根據治療方法的不同分為觀察組40例和對照組39例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者一般資料比較

1.2選取標準 納入標準：符合《內科學》[7]中慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭診斷標準；呼吸衰竭分型為Ⅱ型；有機械通氣治療指征；伴低氧血癥及肺性腦病癥狀；患者知曉本研究并簽訂知情同意書。排除標準：合并心律失常、心肌梗死、低血壓者；肝腎功能嚴重障礙者；近期有重大手術史者；治療期間死亡者；昏迷、休克者；合并精神、血液、免疫系統疾病者；有尼可剎米注射液使用禁忌證者。

1.3治療方法 2組均采取祛痰、止咳、平喘、霧化吸入、維持酸堿與水電解質平衡、營養支持、抗感染等常規治療。在常規治療基礎上，對照組予有創無創序貫機械通氣治療：應用飛利浦公司生產的V60型呼吸機，選定輔助-控制機械通氣模式，36 h內肺性腦病癥狀緩解后改用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣，若無緩解繼續應用輔助-控制機械通氣模式至癥狀緩解。后依據患者血氣分析指標情況、通氣狀況調整通氣參數，使呼吸頻率控制在13～20/min，潮氣量控制在8～10 ml/kg；在同步間歇指令通氣下使呼吸頻率控制在10～12/min，且當呼氣末正壓<5 cmH2O時拔除氣管導管，改用美國美敦力柯惠泰科PB840型呼吸機無創通氣，選用S/T通氣模式，通氣壓力控制在10～12 cmH2O，呼氣末正壓為3～5 cmH2O，每次6 h，每日2次，通氣過程中視患者病情調整呼吸機參數，當患者呼吸肌功能恢復后撤機，撤機后繼續采取常規治療1周。觀察組予尼可剎米注射液(天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020962)聯合有創無創序貫機械通氣治療，有創無創序貫機械通氣治療方法與對照組一致；撤機后予尼可剎米注射液2.25 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml每日1次靜脈滴注，4～6 h滴完，持續治療1周。

1.4觀察指標及方法

1.4.1臨床療效[8]：治療1周后患者呼吸困難、咯痰、咳嗽等癥狀未減輕，皮膚黏膜發紺、血氣分析指標未改善，胸部X線檢查示病灶無吸收為無效；治療1周后患者癥狀有所減輕，皮膚黏膜發紺、血氣分析指標有所改善，胸部X線檢查示病灶有所吸收為有效；治療1周后患者癥狀顯著減輕或消失，皮膚黏膜發紺、血氣分析指標顯著改善或恢復正常，胸部X線檢查示病灶大部分吸收為顯效。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4.2血氣分析指標：治療前、治療1周后應用美國IL公司生產的1620型血氣分析儀測定2組動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧含量(CaO2)。

1.4.3血清學指標：治療前、治療1周后取2組清晨空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心處理10 min后取血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清IL-27、hepcidin、CysC水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.4.4癥狀評分：治療前、治療1周后，應用急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分評價2組病情嚴重程度，總分71分，分值越高表示患者病情越嚴重[9]；以改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表(mMRC)評分評價2組呼吸困難程度，總分5分，分值越高表示患者呼吸困難程度越高[10]。

1.4.5預后：治療1周后2組隨訪6個月，統計呼吸機相關性肺炎發生率、再插管率與病死率。

2 結果

2.1臨床效果比較 治療1周后觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者臨床效果比較[例(%)]

2.2治療前后血氣分析指標比較 治療1周后2組PaCO2水平降低，PaO2、CaO2水平提高，且觀察組優于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者治療前后血氣分析指標比較

2.3治療前后血清IL-27、hepcidin、CysC水平比較 治療1周后2組血清IL-27、hepcidin、CysC水平降低，且觀察組降低更顯著(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者治療前后血清IL-27、hepcidin、CysC水平比較

2.4治療前后APACHEⅡ、mMRC評分比較 治療1周后2組APACHEⅡ、mMRC評分降低，且觀察組降低更顯著(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者治療前后APACHEⅡ、mMRC評分比較分)

2.5預后比較 治療后6個月隨訪，觀察組脫落1例、對照組脫落2例，觀察組呼吸機相關性肺炎發生率、再插管率低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表6。

表6 2組慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者預后比較[例(%)]

3 討論

慢性阻塞性肺疾病患者由于肺功能受損，通氣及換氣功能降低，呼吸肌收縮力減弱，氣道阻力提高，易引起二氧化碳潴留，造成呼吸衰竭，合并呼吸衰竭不僅會增加疾病治療難度，而且會提升患者病死風險，影響預后[11-12]。有創無創序貫機械通氣屬新型機械通氣手段，能有效引流痰液，緩解通氣功能不全、支氣管-肺感染癥狀，維持正常代謝，減輕呼吸肌疲勞；同時，在感染得以控制后改行無創機械通氣能持續緩解呼吸肌疲勞，防止長時間采用有創機械通氣造成的繼發感染，預防撤機失敗與再次氣管插管[13-14]。

近年有研究報道，呼吸興奮劑聯合機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者可進一步改善患者血氣情況，利于提高臨床效果[15]。本研究發現，觀察組治療1周后總有效率、PaO2、CaO2水平高于對照組，PaCO2水平、APACHEⅡ評分、mMRC評分及治療后6個月呼吸機相關性肺炎發生率、再插管率低于對照組，與上述研究報道結果相符。表明尼可剎米注射液聯合有創無創序貫機械通氣可提升慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者治療效果，改善血氣分析指標及預后，減輕病情與呼吸困難癥狀。考慮原因為，尼可剎米注射液可提高延髓呼吸中樞興奮性，刺激呼吸中樞或外周化學感受器，提升呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，增加呼吸頻率與潮氣量，促進肺內氣體交換，改善肺通氣功能，從而緩解患者呼吸困難癥狀及病情，降低呼吸機相關性肺炎、再插管發生風險[16]。

有研究發現，炎癥反應在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭發生、進展中扮演著重要角色，機體炎性細胞被激活后會釋放大量炎性介質，導致炎癥反應發生，破壞肺部正常組織，降低小氣道功能，加重患者病情[17-19]。IL-27是一種由激活的巨噬細胞與樹突狀細胞釋放的重要細胞因子，可激活Th1細胞免疫應答，促進多種細胞因子產生，加劇氣道炎癥反應；hepcidin為肝臟生成及分泌的肽激素，CysC屬低分子量蛋白質，二者表達可隨炎癥反應的加重而升高。有研究報道，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者血清IL-27、hepcidin、CysC水平明顯升高，且其水平與患者預后相關[20-22]。本研究發現，觀察組治療1周后血清IL-27、hepcidin、CysC水平低于對照組，表明尼可剎米注射液聯合有創無創序貫機械通氣治療可降低慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者血清IL-27、hepcidin、CysC水平，緩解機體炎癥反應。王永等[23]研究報道，應用尼可剎米治療可顯著減輕急性加重期慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者機體炎癥反應。推測原因為，尼可剎米可促進患者呼吸肌運動，提升通氣功能，改善局部微環境，抑制氣道炎性分泌物形成，從而緩解氣道炎癥反應[24]。

綜上，尼可剎米注射液聯合有創無創序貫機械通氣能明顯提高慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者治療效果，降低血清IL-27、hepcidin、CysC水平，減輕病情與呼吸困難癥狀，改善血氣分析指標及預后，可作為該病有效治療方案。