牙釉質白斑修復方式綜述

陳前敏，陳 洪

（北海市人民醫院/廣西醫科大學第九附屬醫院口腔科，廣西 北海 536000）

隨著人民生活水平的提高，對美的追求也越來越高，口腔正畸學得到了一個較快的發展。目前，我國使用最多口腔正畸矯治器的為托槽矯治器，通過粘結劑將正畸托槽粘結于牙齒唇側或舌側，這使得牙面不易清潔，造成牙釉質表面脫礦，形成釉質白斑[1]。有文獻顯示[2]，在正畸病例，特別是固定矯治中，有97%的患者有牙釉質白斑的發生，并伴隨整個正畸療程，發生時間不定。當患者正畸治療結束，拆掉矯治器后，牙釉質白斑的出現不僅影響了牙體健康，還給患者帶來很大的美學困擾[3]。修復牙釉質白斑，恢復牙齒美學形態，解除患者困擾是修復醫生的工作使命。牙釉質白斑的修復方式也由以往的全冠、貼面等有創方法逐漸向無創的修復方式過渡。本文對牙釉質白斑形成原因及其修復方式作一綜述，以期為臨床修復牙釉質白斑提供參考。

1 牙釉質白斑形成原因

牙釉質表面白堊色的改變是一種光學現象，此種現象是由于牙釉質表層或者是亞表層礦物質流失引起的。細菌分解代謝產生有機酸，導致牙面pH值降低從而導致羥基磷灰石晶體溶解，脫礦區成分的改變必然引起屈光指數發生變化。牙釉質晶體間的充填物為水，其折光率為1.33，羥基磷灰石晶體的折光率為1.62[3]，正常情況下牙釉質晶體間的間隙較小，二者之間的折光率并不影響牙釉質整體的透光性。脫礦后羥基磷灰石晶體間隙大小和間隙內容物均發生了變化，折光率的改變影響下，降低了脫礦區牙釉質的透光性，牙釉質表面出現了白堊色不透明的改變，因而形成了牙釉質白斑。這個過程又被稱為鈣化不良，白斑也是牙釉質發育不全的體現。牙釉質白斑的出現意味著牙釉質受損，也是蛀牙或齲洞形成的第一個跡象。

2 牙釉質白斑的修復方式

2.1 傳統修復方式 牙釉質白斑屬于牙體缺損范疇，傳統領域里關于牙體缺損的修復方式以解除患牙病因，恢復患牙生理形態和合乎患者具體情況的美觀、發音和咬合功能[4]。傳統意義上治療由于牙釉質白斑導致的牙體缺損常見的方法分為以下幾種類型：①貼面：貼面是指在不磨牙或少磨牙的情況下，將復合樹脂、瓷等材料應用粘結技術覆蓋在表面缺損牙、變色牙、著色牙或畸形牙等患牙部位，以恢復患牙基本形態或改變其色澤的一種修復方式[5，6]；一般情況下臨床上為了掩蓋因牙釉質白斑造成的不美觀選擇貼面修復時，需要對基牙進行一定量的預備；“傳統貼面”主體厚度為0.7～0.8 mm，需要對天然牙進行研磨、預備，才能夠獲得修復體所需要的空間；當主體厚度減少為0.3～0.5 mm時，即可稱為“微創貼面”；在某些天然牙的牙齒體積不足的情況下，修復體可以完全或者部分的利用牙體組織以外的空間，這樣就不必以創造空間為目的對天然牙進行過多切割，有時甚至可以完全不用預備天然牙，這種情況下制作的貼面可稱之為“不備牙貼面”；②全冠：全冠修復方式比貼面使用更廣泛[7]，這源于其技術要求相對低，更容易被掌握，且臨床成功率更高；全冠按材料和制作方式可以分為全瓷冠、烤瓷冠；全冠制作需要對牙體進行大量切割，容易刺激牙髓，造成不可逆的損傷，現階段在修復正畸后牙釉質白斑癥時，全冠修復方式已基本被放棄。

2.2 無創修復方式 隨著技術的發展，微創、甚至無創理念越來越收到醫生和患者的青睞。牙釉質白斑的修復方式由傳統的、有創的貼面、全冠修復逐漸被無創的方式所替代。目前，牙釉質白斑的無創修復方式有再礦化法、掩蓋治療法。

2.2.1再礦化治療 再礦化理論最早由Head等人于1921年提出[8]，其發現被人工酸式的牙齒浸泡于唾液中可發生再礦化現象，溶解后的羥基磷灰石晶體再結晶現象即為再礦化。再礦化治療法包括：①氟化物應用技術：60年代，Koufburides等開始將氟化物應用于釉質白斑病損，發現釉質白堊斑消失，由此使得氟化物防齲，用于釉質早期脫礦的理論得以證實，奠定科氟化物在再礦化治療中的地位[9]；氟化物防齲機制主要表現為：處于齲病形成階段的牙體從外環境中吸收氟離子，與牙體表面游離的羥基磷灰石晶體結合形成氟磷灰石，重新乘積在釉質表面；氟磷灰石有更強的耐酸性，可抑制釉質脫礦，并促進已有病損再礦化；早期齲損氟濃度升高，會干擾致齲菌的活性，抑制其生長，有利于增強牙齒對礦物質的重吸收，從而減緩或轉逆齲損過程[10]；②鈣磷礦化液處理技術：人工酸蝕牙齒浸泡在唾液中會發生再礦化，其原因在于唾液中的Ca2+、PO43-逐漸滲透到脫礦釉質中，與脫礦的羥磷灰石晶體結合，修復體被破壞的無機物結構同時形成新的晶體，而使釉質表面硬度升高、密度增強、負光性加大；掃描電鏡觀察結果顯示[11]，牙釉質表面呈現出明顯無規則的礦物質沉積，釉質空隙變小；人體唾液中鈣磷離子濃度及再礦化效率均較低，Srivastava S等[12]應用不定形磷酸鈣（ACP）作為外源性Ca2+、PO43-來源，發現ACP可促使牙本質小管發生再礦化；也有研究者提出[13]，將ACP加入正畸用粘結劑，可在牙釉質表面形成較高的礦化離子庫，有效避免正畸過程中釉質表面齲的發生。

2.2.2 掩蓋性治療法 牙釉質在脫礦初期釉質間質溶解，其空隙變大、硬度下降，隨著病變的發展，牙釉質白斑逐漸明顯，這時已無法通過再礦化治療法進行修復，一般需進行掩蓋性治療。臨床上針對牙釉質白斑常用的掩蓋性治療方式有：①漂白：過氧化物在牙齒內部擴散引起氧化反應從而降解色素；過氧化物對白斑周圍正常組織進行漂白，可改變正常牙體組織的顏色，減輕白斑和正常組織之間的色差，以此來達到掩蓋牙釉質白斑的目的；使用過氧化物進行漂白的技術已被廣泛用于臨床，例如美白凝膠、美白牙貼等，這些方法操作簡單，材料經濟實惠，且對患者牙面的損傷較小；然而，漂白技術在存在一定的局限性：一方面，酸的使用可能會引起牙齒敏感，一定程度上會降低牙齒的顯微硬度，增加牙表的粗糙度，從而會增加牙體患齲風險；另一方面，單純使用漂白技術的美學效果不佳，使用后健康牙和釉質白斑顏色難以達到統一；②微研磨：微研磨技術其實是化學腐蝕作用及物理摩擦作用同時進行，將鹽酸和研磨膏的混合物作用于牙齒表面，在牙面病損發生作用[14]；臨床上一般采用少量多次的方法，研磨牙釉質白斑，但是一般不超過10次，5～10次研磨可消除病變牙釉質；若白斑的病損較深，則不宜采用此技術[15]；超過10次的研磨可能會使牙齒表面出現明顯的凹坑狀改變，且術后可能出現牙本質敏感癥狀，部分患者術后需要通過使用抗過敏牙膏、涂氟或脫敏劑來改善敏感；③滲透樹脂：滲透樹脂浸潤技術是用可聚合的低粘度樹脂對已酸蝕并去除高礦化度不完善的釉質表層后暴露的牙釉質晶體間隙進行微侵襲性浸潤，來改善已損傷的牙釉質[16，17]；當滲透樹脂材料固化后，可能實現對釉質損傷結構的機械支持，穩定了低礦化區域，加強了病變內減弱的釉柱結構；治療牙釉質白斑的主要目的是阻止非空腔性病變的進展，并通過減少不透明性來改善美學[18]；有研究表明[19，20]，滲透樹脂對釉質白斑的掩蓋效果較為理想，可有效改善患牙顏色，增加牙齒微硬度，是一種有效可行的修復辦法。

3 總結

正畸治療可有效矯正錯頜畸形，增加患者的咀嚼效率，改善其面部形態，有利于增強自信心，從而提高患者的生活質量。同時，口腔正畸也存在一定的弊端，會使得牙面不易清潔，造成牙釉質表面脫礦，形成釉質白斑。牙釉質白斑的修復方式較多，包括傳統的貼面、全冠修復，以及無創掩蓋性治療的漂白、為按摩及滲透樹脂等，修復方式的選擇需要醫生根據具體情況，綜合評估，最終選擇合理、有效的修復方法，以達到滿意的修復效果。