活血祛瘀湯治療髕骨骨折術后并發癥臨床觀察

陳源鑫 戴致波 李晨曦 王 帥

髕骨是人身體上最大的籽骨，呈三角形，底邊在上而尖端在下，后面披有軟骨，全部是關節面。髕骨骨折是臨床一種較為常見的骨折類型，其發生率較高，約占全部骨折的10%[1]。多由直接暴力或間接暴力所造成，骨折常伴有移位，所以臨床上髕骨骨折常采用手術治療，然而在下肢骨折術后的并發癥中，下肢深靜脈血栓形成是較為常見也是不可忽視的一種，特別是在髖部與膝部的手術后，一旦發生會引起下肢功能部分或完全喪失而致殘，甚至危及生命[2],所以如何有效地預防下肢深靜脈血栓形成成為骨科治療中尤為重要的一步。西醫所說的下肢深靜脈血栓形成歸屬于中醫“股腫”“肢痹”范疇，骨折手術后是血液處于高凝狀態，加之手術創傷，血溢于脈外，離經之血瘀積體內，術后患者需長期臥床，進一步加重脈絡阻滯情況，可發為“股腫”“肢痹”。因此中醫認為氣滯血瘀、瘀血停于脈絡，所以中醫常用活血化瘀、消腫止痛等藥物治療此類疾病。筆者通過運用活血祛瘀方聯合低分子肝素鈣觀察髕骨骨折患者術后凝血功能等指標變化的影響，探討中西醫結合用藥在預防下肢深靜脈血栓形成中的臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選擇2018年9月—2020年6月骨科診治的髕骨骨折患者氣滯血瘀證髕骨骨折住院患者60例，依照隨機數字表法將其1∶1隨機分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組中男14例，女16例；左膝18例，右膝12例；年齡24～50歲，平均(39.60±6.22)歲。對照組中男17例，女13例；左膝16例，右膝14例；年齡27～52歲，平均(38.83±6.84)歲。2組患者年齡、性別、患膝等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：根據第4版《實用骨科學》[3]的診斷標準擬定：①有明顯外傷史，有壓痛；②髕前皮下瘀血、腫脹，嚴重者皮膚可發生水皰；③髕骨正側位X線片可確診。中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[4]：氣滯血瘀證：有外傷史，局部疼痛、腫脹明顯，膝關節不能自主伸直，常有皮下瘀斑及膝部皮膚擦傷；舌淡有瘀點，脈弦或澀。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合上述中醫及西醫診斷標準者；②年齡18～60歲；③患者受傷在1周之內，診斷為髕骨骨折，有手術指征，需行手術且愿意行手術治療，可耐受手術；④無抗凝禁忌證，入院前未服用過抗凝藥物或抗血小板聚集等藥物；⑤患者已知情并同意自愿加入本研究。排除標準：①髕骨骨折合并有其他骨折、外傷或其他膝關節疾病患者；②合并有嚴重內科疾患，臟器衰竭者；③對研究中所使用的藥物或成分過敏者；④病理性骨折患者⑤患者術前凝血功能異常、活動性出血，或有出血傾向性疾患，近期接受抗凝治療者；⑥研究過程中發現深靜脈血栓形成甚至肺栓塞者；⑦精神病患者及哺乳期女性；⑧2個月內曾參與過其他臨床課題研究者。

1.4 方法手術方法：2組患者均采用克氏針張力帶鋼絲內固定術。對照組治療方法參照《臨床路徑釋義·骨科分冊上》[5],給予患者術后常規治療及護理，參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》[6]指導抗凝治療，術后12 h即予以低分子肝素鈣5000 IU(批準文號：H20010300，廠家：海南通用同盟藥業有限公司，規格：1 ml∶5000 IU/支)皮下注射，每日1次，持續2周。觀察組在對照組的基礎上加用活血祛瘀湯，活血祛瘀湯具體用藥如下：當歸25 g，紅花10 g，土鱉蟲15 g，自然銅(煅)15 g，狗脊15 g，骨碎補25 g，沒藥10 g，乳香10 g，路路通10 g，桃仁5 g，三七粉5 g。該藥湯劑由湖南中醫藥大學第三附屬醫院中藥房統一煎制，服用方法：口服，1包/次(每包150 ml)，早晚各1次，連續服用2周。2組患者術前、術后1 d、術后2周均需完善下肢動靜脈彩超檢查，對于高度懷疑下肢深靜脈血栓形成患者，及時完善下肢彩超檢查，以排除下肢深靜脈血栓形成危及生命。

1.5 觀察指標觀察2組患者術前、術后第1天、術后1周、術后2周的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-Dimer)的變化。

2 結果

2.1 凝血功能指標變化2組患者的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-Dimer)術前與術后1 d相比，差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后1周及術后2周上述指標較術后1 d比較明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后1周及術后2周上述指標較對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者凝血功能指標變化比較 (例，

2.2 手術前后患肢周徑變化2組患者手術前患肢周徑差異并無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后1 d，患肢均有不同程度的腫脹，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者術后2周與術后1 d患肢周徑差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者術后2周患肢肢體周徑差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者肢體周徑變化比較 (例，

3 討論

髕骨骨折多由直接暴力或間接暴力所造成，以后者為多見，又髕骨骨折屬關節內骨折，臨床治療的目的在于恢復膝關節的正?；顒庸δ?，而手術后患者常出現膝關節腫脹、疼痛等可致使下肢深靜脈血栓形成，下肢深靜脈血栓形成后主要危害是血栓脫落后嵌頓到肺動脈，形成肺栓塞，導致肺動脈高壓和右心衰竭，嚴重時出現心源性休克，甚至猝死，遠期危害可致下肢深靜脈瓣功能不全。下肢深靜脈血栓形成的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態[7]。目前常用低分子肝素進行抗凝治療防止血栓形成，但標準抗凝方法仍存在一些缺陷，比如腸外抗凝藥物的給藥途徑可能給患者帶來不便，抗凝治療時間長等[8]，近年來加速康復外科理念(ERAS)逐漸應用于骨科、普外科、心胸外科、婦產科等，注重全身調理的中醫和ERAS理念十分契合，兩者在促進患者康復、改善預后方面存在獨特優勢，中醫藥方法整合ERAS理念是目前骨科康復研究的重點[9，10]。所以目前常使用中西醫結合治療的方法，促進患者患肢功能的恢復，本研究使用活血祛瘀湯聯合低分子肝素治療觀察髕骨骨折患者術后凝血功能指標的變化，可以有效增進患者的功能康復。

髕骨骨折術后，筋骨損傷，血溢于脈外，離經之血瘀積，阻滯脈絡，不通則痛。骨折所造成的患者本身的損傷、手術創傷及術后臥床休息等原因加重了氣滯血瘀的程度，中醫在治療上常予以補氣活血化瘀等治療，中醫對于現代醫學的下肢深靜脈血栓形成常歸屬于惡脈、脈痹、血瘤、 筋瘤的范疇，臨床表現為肢體淺靜脈呈條索狀突起、色赤、形如蛆頓、硬而疼痛[11]?！饵S帝內經·素問》中載“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流……”是最早記載深靜脈血栓的典籍。孫思邈《備急千金要方》中載“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”，唐容川《血證論》載“瘀血留注，亦發腫脹，乃血變成水之證”，均記載了該病的形成或因外傷、或因久臥、或因飲食不節而傷津耗氣，氣血損耗而致血行緩慢，使血瘀于脈道，致脈絡不通，不通則痛、則腫，治療上當予以行氣、促流、通絡、祛瘀為原則。中醫藥在治療下肢深靜脈血栓形成時常根據辨證論治分為濕熱下注、脾虛濕瘀及氣虛血瘀等3種證型[12]。中醫藥在治療實踐中積累了大量的治療方法，遵循“動靜結合，筋骨并重，內外兼治，醫患合作”的原則，有如中藥湯劑內服、中藥熨燙、中藥外敷、穴位貼敷、按摩等治療方法。滕府高等[13]通過檢索中西醫結合預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成對照試驗文章的Meta分析，得出了中西醫結合預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成效果優于單純西醫的常規預防結論。

活血祛瘀方出自《中醫傷科學》，組成藥物有當歸、紅花、土鱉蟲、自然銅(煅)、狗脊、骨碎補、沒藥、乳香、路路通、桃仁、三七粉。方義：方中乳香、沒藥、三七活血化瘀、消腫止痛；桃仁、紅花、土鱉蟲活血祛瘀；當歸補血活血止痛；自然銅散瘀止痛，接骨療傷；骨碎補活血續傷，補腎強骨；狗脊祛風除濕，補腎強骨；路路通祛風通絡。諸藥協同，活血化瘀，通絡消腫，補腎強骨?，F代藥理學研究表明，本方有抑制血小板聚集，抗血栓形成的作用；能擴張血管，改善微循環，增加缺血器官血流量，并有興奮子宮、鎮痛等作用。本臨床試驗中，使用活血祛瘀聯合低分子肝素鈣的觀察組術后凝血功能指標，患肢周徑低于對照組，可有效說明該方在聯用低分子肝素鈣的基礎上起到了活血化瘀、消腫止痛的作用，應用活血祛瘀湯對髕骨骨折術后患者進行抗凝治療，能夠有效改善患者早期凝血功能，延長抗凝作用時間，改善患者膝關節腫脹程度，緩解疼痛，提高膝關節活動能力，值得臨床推廣。