從脾胃論治口臭的思路

匡仲芝 任一靜 肖國輝

口臭是在呼吸時口中散發出的臭穢之氣，他人可聞及，自己能夠察覺或不能察覺，其對人們的社會交際及心理狀況的影響極大[1]。古代口臭又名“口氣臭”，隋代巢元方的《諸病源候論卷之三十·口臭候》曰：“口臭，五臟六腑不調，氣上胸膈。然臟腑氣臊腐不同，蘊積胸膈之間，而生于熱，沖發于口，故令臭也”。病機主要是臟腑功能失調,濁氣上逆于口,發為口臭。中醫認為其主要與飲食失調、情志不舒、勞累過度等多種因素有關,其中尤與脾胃關系最為密切[2]。臨床上從調理脾胃功能入手，肖國輝先后運用口氣凈方加減及參苓白術散加減以治療因脾胃升降失司，濕濁不降，上逆于口的口臭患者，常卓有成效。本文就脾胃功能失調引起的口臭癥的發病機制、肖國輝經驗方口氣凈方及經方參苓白術散在治療口臭癥中的應用進行探討。

肖國輝，主任中醫師，碩士生導師，四川省首屆名醫周德端教授學術經驗繼承人，中華醫學會脾胃病學會委員，四川省中醫藥管理局第四批學術和技術帶頭人，擅長急性上消化道出血、急性重癥胰腺炎、頑固性便秘、慢性胃炎、反流性食管炎、口臭、泄瀉等內科治療。

1 脾胃為人體氣機升降的樞紐

氣機升降的理論源于《黃帝內經》，其提出了“五行學說”和“臟腑學說”，曰:“脾為孤藏,中央土,以灌四傍”。強調了五行中“土”對其他四臟腑的統帥和滋養作用，而脾為陰土，胃為陽土，脾胃應四時居中央，“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，形成了中焦脾胃為氣機升降樞紐的思想。又如《四圣心源》曰：“氣含陰陽, 則有清濁, 清升濁降, 兩儀分焉。清濁之間, 是謂中氣, 中氣者, 陰陽升降之樞軸, 所謂土也”。清代黃元御講究一氣周流，土樞四象，亦系統地闡發了脾胃為升降樞紐的觀點。而《黃帝內經》中既概括了氣機升降在大自然的自然規律，又闡述了其在人體生命活動中的生理規律。清氣上升，濁氣下降，是自然規律，因天人相應、人與自然環境的統一性，人體氣機活動應是如斯。若氣機逆亂，陰陽反作，則易生飧泄或生脹，正如《黃帝內經·陰陽應象大論》曰：“此陰陽反作，病之逆從也”。因此，正常的氣機運動至關重要。

2 脾胃功能失調是口臭的重要病機

古言百病之作，率由土濕[3]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸濕腫滿皆屬于脾”。濕性重濁黏滯，胃喜潤惡燥, 而脾喜燥惡濕，濕濁困脾，久蓄體內，脾氣不能散精，運化乏力，多易阻滯氣機，從而引起氣機升降失常，濁氣上泛，最終形成口臭。

2.1 升降失常 氣機逆亂脾胃功能失調則易升降失常，氣機逆亂。脾氣主升，胃氣主降，脾升胃降對氣機的升降運動有著重要作用。若兩者升降相因，相互為用，相反相成，共同促進飲食物的消化吸收，化生氣血，長養四臟，充養全身，推動臟腑功能的運轉。誠如《臨證指南醫案·脾胃門》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和”。若二者升降失司，正如清·黃元御曰:“脾主升清, 胃主降濁, 在下之氣不可一刻不升, 而在上之氣不可一刻不降, 一刻不升則清氣下陷, 一刻不降則濁氣上逆”。則濁氣上逆于口而成口臭。

2.2 納運失司 氣血不和脾胃功能失調則易納運失司，氣血不和。脾主運化，胃主腐熟，脾胃臟腑功能失調導致水谷精微吸收與排泄、納新與吐故失衡，飲食物等水谷精微化生不徹底，積聚體內從而內生濁邪。正如王慶國、萬強言及脾胃功能失調是口臭的重要病機[4,5]。

2.3 燥濕不濟 濕濁困脾脾胃功能失調則易燥濕不濟，濕濁困脾。葉天士云：“脾喜剛燥，胃喜柔潤”?！镀⑽刚摗酚盅裕骸拔笧槠⒅畡?脾乃胃之柔”。若脾胃功能失調，則脾胃燥濕失調,以致脾胃運化失司,中焦失衡,以使病生。

3 調理脾胃治療口臭

綜上所述，脾胃功能的正常與否與口臭息息相關。在臨床實踐中，肖國輝根據患者的實際病情，辨證論治治療口臭，已經取得了不錯的療效。口氣凈方，是肖國輝以“霍樸夏苓湯”合“五苓散”兩首方劑加減而成，霍樸夏苓湯出自《醫原》，原方功效解表化濕，主治濕溫初期，其藥物組成為藿香、厚樸、姜半夏、赤苓、杏仁、生薏苡仁、白蔻仁、豬苓、淡豆豉、澤瀉、通草。五苓散出自《傷寒雜病論》，原方功效溫陽化氣、利濕行水，主治太陽蓄水證、水逆等，其藥物組成為茯苓、豬苓、澤瀉、炒白術、桂枝?？跉鈨舴饺煞郊訙p合成，其功效為健脾祛濕、芳香化濁，主治口臭癥，其藥物組成為豬苓、茯苓、炒白術、澤瀉、桂枝、藿香、姜厚樸、薏苡仁、炒蒼術、薄荷、荷葉、干姜、酒黃連、蒲公英、炙甘草。《傷寒論》第七十四條提出：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之”?？跉鈨舴揭谩拔遘呱ⅰ蓖ɡ?，助脾健運，利化胃中水濕之意[6]，以調理中焦脾胃運化之功。方中藿香，歸脾、胃、肺經，味辛，具有芳香化濕、和中之功效，王好古言：“溫中快氣，肺虛有寒，上焦壅熱，飲酒口臭，煎湯漱口”。厚樸，歸脾、胃、肺、大腸經，味辛、苦，具有燥濕除滿、下氣消積之效。薏苡仁，歸脾、胃、肺經，味甘、淡，具有利水滲濕、健脾之功效，《本草新編》言：“故凡遇水濕之癥，用薏仁一、二兩為君，而佐之健脾去濕之味，未有不速于奏效者也”。取藿樸夏苓湯中藿香、厚樸、薏苡仁三者芳香化濕于上，燥濕運脾于中，淡滲利濕于下，開上、暢中、滲下，使之濕去氣通，脾胃升降，清濁復位。炒蒼術，歸脾、胃經，味辛、苦。《珍珠囊》：“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除”。薄荷，性涼，味辛，薄荷莖葉有特殊香味，具有清涼怡神、清新口氣之功效。荷葉，入心、肝、脾經，《本草綱目》言:“生發元氣，裨助脾胃……”，清香升散，具有升發脾陽之功。干姜，入脾、胃、心、肺經，《長沙藥解》：“燥濕溫中，行郁降濁，下沖逆……”。酒黃連，歸心、胃、肝、大腸經，《名醫別錄》：“主治……調胃，厚腸……滌除腸、胃、脾三家之濕熱也”。蒲公英，歸肝、胃經，具有清熱燥濕之功效，善去中焦濕熱。最后一味炙甘草，歸心、脾、肺、胃經，味甘、平，具有補脾益氣，調和藥性之功效，《別錄》有言：“溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽，止渴，通經脈，利血氣，解百藥毒，為九土之精，安和七十二種石，一千二百種草”。古時諸多經方均加少量使之緩和他藥峻烈之性。上述藥物組成口氣凈方以健脾祛濕，使濕濁之邪無所聚，濕濁一除，氣機通暢，脾胃調和，則氣機升降有序、脾胃納運協調，濁氣不得以上逆，口氣自清。而參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》，原有功效為益氣健脾、滲濕止瀉，主治脾虛夾濕證，為四君子湯加山藥、蓮肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗組成。其中四君子湯專攻補氣健脾，加之健脾化濕之品，而補脾與利濕并用，是調理脾胃、滲濕化濁之名方。

臨床上兼有胃脘痞脹不適者，加之紫蘇葉下氣除脹；大便秘結者，加肉蓯蓉、炒枳實、桃仁潤腸通便，或加炒枳實、升麻一升一降，調暢氣機，助通大便，其中炒枳實與方中厚樸配伍，行氣導滯，可去有形實滿，散無形濕滿；口干口苦者，加柴胡、龍膽、生牡蠣，以調和陰陽，清熱燥濕；畏寒怕冷者，加干姜、附片、肉桂既可補火助陽，又可助溫化體內痰濕之邪；疲倦乏力者，加大量黃芪補氣升陽；納差者，加雞內金、海螵蛸或炒山楂、建曲以健胃消食。通過加減，往往取得更好的臨床療效。

4 典型醫案

患者某，女，57歲。反復口臭1年余。2020年11月11日就診，主要表現為口臭，伴口干口苦，納欠佳，眠可，不疲倦，不怕冷。平素排便不盡感，粘池，1次/d。舌淡紅，苔厚膩，邊有齒痕，脈細弱。辨證：脾虛濕滯證。處方：口氣凈方加減。藥物組成：豬苓20 g，茯苓30 g，炒白術30 g，澤瀉20 g，桂枝20 g，藿香20 g，姜厚樸30 g，薏苡仁30 g，炒蒼術20 g，荷葉30 g，干姜20 g，酒黃連8 g，陳皮15 g，防風15 g，炙甘草12 g，附片(先煎)30 g。7劑，水煎服，每日1劑，每次100～200 ml。二診：患者口臭、飲食、大便均較前有所改善，仍伴口干、口苦，排便不盡，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦細，予以參苓白術散加減以健脾利濕，藥物組成：黨參30 g，茯苓30 g，炒白術30 g，白扁豆20 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，桔梗20 g，炙甘草12 g，防風15 g，陳皮15 g，干姜20 g，大棗30 g，炒蒼術30 g，柴胡25 g，龍膽12 g，生牡蠣30 g，肉蓯蓉40 g，炒枳實30 g。7劑，水煎服，每日1劑，每次100～200 ml。

按：患者脾胃功能失調，升降失常，氣機逆亂，陰陽反作，不能升清降濁，出現口臭；脾胃虛弱，氣不能載津液上承，則口干口苦；脾胃虛弱，運化乏力，則納欠佳；因為脾胃功能失調，燥濕不濟，濕濁內生，久郁化熱，濕邪與熱邪膠著，壅滯腸道，則排便不盡，粘池。故使用口氣凈方加減健脾祛濕，芳香化濁。得效后，二診取參苓白術散之方義，調理脾胃升降，健運脾氣，滲濕化濁。由上述的方證可知，該患者的口臭癥以濕濁困脾為病機，其中濕邪為標，脾虛為本，治病當標本兼顧，應先緩解患者口臭之急，而后治引發口臭之因?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸瓣庩栒?，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”。治標的同時不忘治本，疾病方可根除。故言“不知標本，是謂妄行”。如《素問·標本并傳論》所言：“謹察間甚，以意調之。間者并行，甚則獨行”。若患者出現口臭，消化不良，大便稀溏，或疲倦、或怕冷等脾虛更甚的癥狀，可根據癥狀予參苓白術散加減治療。

5 結語

吳鞠通言：“治中焦如衡,非平不安”。胃氣通于口[7]，脾開竅于口，臨床上因脾虛濕滯所致口臭患者不在少數，脾升胃降對氣機升降運行有重要的作用，臨床要重視調理脾胃升降之樞在調節口中異味中的作用。臨床上應用口氣凈方及參苓白術散加減治療，使脾胃調和，升降有序，納運如常，燥濕相濟，升清降濁，則口氣自清。葉氏言：“太陰脾土,得陽始運,陽明燥土,得陰始安”不無此意。