從氣機(jī)升降理論談四逆散治療腦鳴的體會(huì)

周士強(qiáng)

腦鳴是指因腦髓實(shí)虛，或因氣郁，痰濕阻滯所致，以自覺腦內(nèi)如蟲蛀鳴響為主要表現(xiàn)的腦神疾病。本病多發(fā)于中、老年，女性多于男性。臨床自覺腦內(nèi)如蟲蛀，鳴響，常伴耳鳴，腰膝酸軟，目眩等癥狀。本病的辨證主要是分清虛實(shí)，新病多屬氣郁痰阻或內(nèi)熱化風(fēng)，屬實(shí)者多；久病多屬清陽不升，或腎精不足，屬虛者多。本文主要從肝郁氣滯方面論述腦鳴的中醫(yī)病因病機(jī)及其辨證施治。

1 五臟氣機(jī)升降失常致病理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早從氣機(jī)升降理論論述臟腑生理功能及病理變化[1]。至金元時(shí)期，氣機(jī)升降理論得到進(jìn)一步發(fā)展，李東垣首開脾胃論之先河，并擴(kuò)大脾胃氣機(jī)升降的功能范圍，提出脾胃兩者升降相因，出入有序，才能維持人體各種生理功能活動(dòng)。氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一，而氣機(jī)泛指五臟六腑的生理或病理性活動(dòng)。人體的正常生命活動(dòng)，賴以氣機(jī)的升降出入正常。五臟六腑的氣機(jī)活動(dòng)相互協(xié)調(diào)，共同完成人體的生長(zhǎng)發(fā)育活動(dòng)。如肺主宣發(fā)與肅降，肝主升發(fā)條達(dá)，脾主升清運(yùn)化，胃主降濁受納等等。《素問·六微旨大論》提出:“升降出入，無器不有”。即寓意凡物之成形者，皆有氣化活動(dòng)存乎其中，升降出入則是氣化活動(dòng)表現(xiàn)的基本形式。氣機(jī)升降出入正常，則人體內(nèi)氣、血、精、津液得以正常的轉(zhuǎn)化、輸布、代謝等，臟腑得以正常發(fā)揮功能。若人體氣機(jī)升降出入失常，如升降不及與太過，不僅可見氣虛、氣郁、氣逆、氣脫等病理表現(xiàn)，而且體內(nèi)氣血津液從化失常，出現(xiàn)水濕痰飲、瘀血、食積等病理產(chǎn)物，且這些病理產(chǎn)物進(jìn)一步阻滯氣機(jī)升降，惡性循環(huán)往復(fù)。由此可見，氣機(jī)升降失常，百病乃生。

2 從氣機(jī)升降失常論腦鳴的發(fā)病機(jī)制

《醫(yī)學(xué)綱目·肝膽部》最早提出腦鳴這一概念，古代醫(yī)籍中多稱之為天白蟻，是指患者自覺頭腦中有鳴響，或如蟬鳴鳥叫，或如潮聲雷轟，多為持續(xù)性，影響思維，注意力不能集中，常伴有頭痛眩暈、耳鳴失眠、健忘、乏力等癥狀，給患者帶來極大痛苦，腦鳴多見于老年人，夜間發(fā)作較甚。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣血精津液是腦生成的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，腦只有依賴氣的溫煦、推動(dòng)、血和津液的濡養(yǎng)，才能發(fā)揮正常生理功能。《靈樞·口問》又云:“上氣不足，腦為之不滿”。氣血失和，或氣滯血瘀，或氣虛血瘀，腦竅失去溫煦濡養(yǎng)則出現(xiàn)“不滿”。《醫(yī)碥·頭痛》指出：“外而六淫之邪氣相侵，內(nèi)而六腑經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦鳴的發(fā)生多因腎虛、心脾兩虛致腦髓失養(yǎng)，其中與腎虛腦髓空虛有關(guān)者居多。而氣郁與火郁、痰蒙、瘀阻亦皆可為病[2]。

腦居天陽之位，氣機(jī)上升至此而轉(zhuǎn)為下降，成為氣機(jī)升降的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。機(jī)體多因飲食勞倦、外感邪氣、情志失常等引起氣機(jī)升降失常，傷及氣血而致氣血運(yùn)行不暢，腦髓失去溫煦濡養(yǎng)而發(fā)腦鳴。腦鳴的發(fā)生與機(jī)體氣機(jī)升降失調(diào)密切相關(guān)，尤其以肝脾氣機(jī)失調(diào)為主。《名醫(yī)類案·首風(fēng)》云：“頭響耳鳴，頂疼目眩……氣挾肝火”。肝之經(jīng)脈過頭，且肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)活動(dòng)，使氣血調(diào)和，協(xié)調(diào)五臟六腑生理功能。肝之虛實(shí)是腦鳴的啟動(dòng)因子[3]。脾胃為后天之本，氣血化生之源，為腦竅的生理活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，具有承接全身氣機(jī)升降的作用。可見，肝脾與腦在氣機(jī)升降方面密切相關(guān)。《素問·調(diào)經(jīng)論》提出：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓薄Ｉ虾Ｖ现嗅t(yī)顏德馨教授認(rèn)為:“氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎”。氣機(jī)升降失常所致腦鳴的重要病理基礎(chǔ)是氣血失調(diào)。

3 四逆散的臨床應(yīng)用體會(huì)

《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。四逆散的藥物組成為柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草，其方證病機(jī)乃因少陰陽郁無以外達(dá)四末所致。方中君藥柴胡，質(zhì)輕味薄，主入肝膽經(jīng)，具有升散之性，解表透邪，作用趨于上。臣藥枳實(shí)辛散苦降，主入脾胃經(jīng)，有下氣消痞之功，其作用趨于下。柴胡與枳實(shí)相伍，一升一降，協(xié)調(diào)氣機(jī)升降而成調(diào)和氣血，升清降濁之效。柴胡與白芍相配，一散一收，相反相成，而達(dá)柔肝養(yǎng)肝之效，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。甘草調(diào)和諸藥。全方疏肝解郁，調(diào)脾行滯，條達(dá)氣機(jī)以復(fù)機(jī)體氣機(jī)升降。四逆散臨床運(yùn)用廣泛，張景岳的柴胡疏肝散及王清任的血府逐瘀湯，均是在其基礎(chǔ)加減而來。

臨床運(yùn)用由四逆散加減而來的柴胡疏肝散、逍遙散等可有效治療難治性腦鳴[4-8]。四逆散為調(diào)暢肝脾氣機(jī)的祖方，功在疏肝解郁，醒脾開滯，暢達(dá)氣機(jī)以復(fù)氣機(jī)升降。臨床辨證要點(diǎn)為患者腦部或如蟬鳴鳥叫，或如潮聲雷轟，平素情緒易變化，或急躁易怒，或抑郁煩悶，或胸脅部脹滿不適等，伴有疲倦乏力，身重，可出現(xiàn)納差、二便失調(diào)等，舌質(zhì)淡紅苔薄白，診脈以弦脈為主。臨床治療腦鳴用藥在四逆散基礎(chǔ)上，可選用質(zhì)輕味薄，性善上行，直達(dá)病所而疏解腦竅郁滯之氣機(jī)之品，如玫瑰花、代代花、菊花等。臨床腦鳴多從虛證論治，尤以腎虛腦髓不足為主。但需認(rèn)識(shí)到氣機(jī)升降失常是腦鳴發(fā)生的基本病理過程。氣是精、氣、血、津液之間轉(zhuǎn)化的原動(dòng)力，而在精微物質(zhì)之間轉(zhuǎn)化的客觀規(guī)律則是氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。要抓住腦鳴發(fā)病的主要矛盾，具體指氣機(jī)不暢與氣血精津液不足2個(gè)方面。當(dāng)然這兩者密不可分，常可相互為病。氣機(jī)升降失常多伴有機(jī)體氣血精津液的不足，而氣血精津液的不足亦常出現(xiàn)機(jī)體氣機(jī)的郁滯。臨床論治腦鳴，不可見其皆從虛治，而致氣機(jī)進(jìn)一步壅遏，加重病情。要認(rèn)識(shí)腦鳴發(fā)病的主要病機(jī)，做到“有是證用是方”，從而體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的精髓。

4 驗(yàn)案舉例

季某，女，67歲。2016年6月3日就診。主訴腦鳴2年余，近日加重。曾于數(shù)家三甲中西醫(yī)院診治，治療效果較差。現(xiàn)癥：腦如蟬鳴，夜間加重，不能入睡，胸脘痞滿，情緒低落，疲倦乏力，自汗身重，納可，二便可，舌淡暗苔白脈弦細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖及顱腦CT未見明顯異常，血壓：120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。

一診：四逆散加減：柴胡6 g，白芍12 g，枳殼6 g，甘草6 g，香附12 g，川芎12 g，砂仁5 g，杏仁5 g， 川楝子6 g，玫瑰花5 g，代代花5 g，菊花10 g，酸棗仁10 g，紅景天15 g，黃芪15 g，茯苓15 g。7劑，1周后復(fù)診，患者腦鳴較前明顯減輕，寐可，但仍有汗出。

二診：處方：柴胡6 g，白芍12 g，枳殼6 g，甘草6 g，香附12 g，川芎12 g，砂仁5 g，杏仁5 g，川楝子6 g，玫瑰花5 g，代代花5 g，菊花10 g，茯苓15 g，浮小麥20 g，紅景天15 g。7劑，中藥調(diào)理半個(gè)月后患者自述腦鳴基本消失，其他未訴明顯不適。

按：該患者年近七旬，腦如蟬鳴2年余，伴有自汗身重，疲倦乏力，情緒低落等，前醫(yī)多從腎虛腦髓不足論治，一味補(bǔ)益，壅遏氣機(jī)。有的兼顧氣郁這一病機(jī)，然未予恢復(fù)逆亂之氣機(jī)升降，故治療效果較差。詳問病史，患者整體精神狀態(tài)尚可，納可，二便可，診脈為弦細(xì)，結(jié)合前醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)，考慮患者肝脾氣機(jī)不調(diào)，氣機(jī)升降失常而致氣機(jī)郁滯，氣不上達(dá)于腦竅，腦竅氣血不和而發(fā)腦鳴。四診合參辨病為腦鳴；辨證為肝脾氣滯，氣不上達(dá)，腦竅氣血不和。方中以柴胡、白芍、枳殼、白芍為主藥，即四逆散為主方，疏肝醒脾，調(diào)暢氣機(jī)升降以達(dá)升清降濁。佐以香附、川芎、川楝子、砂仁、杏仁以加強(qiáng)調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之功。玫瑰花、代代花、菊花質(zhì)輕味薄，性善上行，中醫(yī)認(rèn)為諸花皆升，二花可直達(dá)腦竅，疏通其郁滯之氣機(jī)，氣血調(diào)暢則腦竅得以濡養(yǎng)，腦鳴可治。患者病程遷延，氣機(jī)升降失常日久，氣血精津液轉(zhuǎn)化失常，機(jī)體出現(xiàn)氣血虛損不足，故予以黃芪、紅景天、白術(shù)、茯苓補(bǔ)其不足。諸藥合用，疏肝醒脾，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，郁滯之氣血得以疏通，諸癥自愈。