乳腺癌患者全程多維引流管護理方案的構建與應用

杜艷鳴，王莉莉，伍 焱，潘 俊

南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇南京 210036

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率呈逐年上升的趨勢，危害女性的生命健康[1-2]。手術是乳腺癌最主要的治療方法之一，多數患者術后會常規留置引流管，正確的引流方法不僅能夠及時排除局部積液、積血，促進皮瓣愈合，還能減輕患者的痛苦，縮短住院時間。因此，優質的術后引流管護理是確保引流有效，提高手術后安全，促進患者康復的重要基礎措施。由于患者攜帶引流管時間較長，多數患者出院時仍攜帶引流管，為了更好地系統化護理，基于臨床實際調研結果并結合乳腺癌患者疾病康復特點，制定全程多維引流管護理方案，包括患者手術結束返回病房后、在院攜管期間、拔除引流管時及出院的整個過程進行多角度、多方面的護理措施，此方案應用于臨床后，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南京醫科大學第一附屬醫院乳腺科2019年2月至9月收治的乳腺癌手術患者共400例。2019年2月至5月的200例為對照組，6月至9月的200例為觀察組。納入標準：主刀手術醫生相同的女性患者；手術方式為改良乳腺癌根治術；手術后攜帶引流管；年齡25～65歲，小學及以上文化程度，生活自理，手術前Barthel指數≥60分；能夠積極配合護士，正確理解和回答調查問卷；患者知情同意。排除標準：嚴重認知障礙或既往有精神疾病史，手術前Barthel指數<60分；合并其他疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

實施乳腺癌術后引流管常規護理。護理措施根據南京醫科大學第一附屬醫院護理質量與安全管理委員會審核通過的乳腺癌護理常規。措施包括妥善固定引流管，定時擠壓引流管，保持其負壓吸引狀態；注意觀察引流液的色、性、量，并記錄；發現異常及時報告醫生并配合處理。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 成立研究小組

成立引流管質量研究小組，護士長為組長，負責指導、督查及考核。組員為1名N3級護士及2名N2級護士，均在乳腺專科工作5年以上，N3級護士負責臨床資料收集、匯總及分析，N2級護士負責臨床實施、記錄和制作問卷。

1.2.2.2 構建全程多維引流管護理方案

收集、匯總引流管護理問題，結合乳腺癌術后引流管護理特點提出改進措施，構建乳腺癌患者術后全程多維引流管護理方案。其中全程是指以患者手術后病情發展為時間縱軸，貫穿于開始攜管直至出院的全過程，根據不同時間段的護理重點采取針對性的措施。多維是指在全程的基礎上，從防止導管滑落、保持引流效能、提高舒適度3個維度展開無縫隙護理，簡化流程見圖1。簡化流程圖打印塑封放于床旁護理車，便于隨時查閱。

圖1 乳腺癌全程多維引流管護理方案簡易流程圖

1.2.2.3 全程多維引流管護理方案實施

全程化護理包括：患者手術結束返回病房后責任護士安置患者,調整引流管壓迫位置，標簽粘貼于引流管下方，避免與患者皮膚接觸。手術后第一天醫生換藥時將3M液體敷料涂于引流管下方，形成保護膜。患者攜管期間每班檢查引流管，聽取患者主訴。拔除引流管時引流管切口予3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料覆蓋，促進管切口愈合。出院時責任護士指導攜管回家的患者如何記錄引流量、觀察引流瓶并需及時更換等，指導患者掃碼關注公眾號JSPH乳腺護理工作站，內有引流管護理的圖示介紹，簡單易懂，可以隨時查看，操作簡便，并附有科室電話，便于患者咨詢。多維度護理包括：防止導管滑脫，手術后將引流管放于特色挎包內，每班交接。保持引流管通暢，攜管期間保持患者的引流裝置一直處于負壓狀態，負壓為-80 kPa；出院時指導患者引流管護理相關知識，提供紙質和微信版的宣教內容；提高患者的舒適度，護士每班調整引流管裸露在外的位置，避免繃帶加壓包扎引起的不適感；引流管局部皮膚出現水皰或水皰破潰時，用無菌針頭刺破水皰，使用硅酮黏膠泡沫敷料覆蓋，避免皮膚的再次損傷；出現皮下積液時，運用三階段無痛注射技術[3]，予抽吸積液；聽取患者主訴，若感覺引流管切口脹痛、潮濕時，立即處理。

1.3 評價指標

1.3.1引流管護理缺陷發生率

由研究小組中N3級護士在患者攜管期間至出院當日進行評價，觀察期為7 d左右。引流管部分或全部滑出引流管切口，均判斷為導管滑脫。導管堵塞是指引流瓶12 h內無液體引出，管道內無液體柱波動或管道內可見血塊，引流管切口皮瓣下有液體波動感，傷口敷料潮濕，滿足以上其中兩項者即可診斷為堵管[4]。導管感染以主管醫生的診斷為標準。導管相關性壓力性損傷根據2019版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》標準判斷。

1.3.2護理滿意度

制作護理滿意度調查問卷，兩組患者于干預前、后進行填寫，由組員中的N3級護士進行數據匯總。問卷共有6個條目，評分等級為5分、4分、3分、2分、1分，總分30分，分值越高，滿意度越高。

1.3.3留置引流管并發癥

觀察兩組患者留置引流管2周后皮下積液、皮瓣壞死、切口裂開的發生情況，由管床醫生進行評價。其中皮下積液指局部皮瓣凸起，局部切開或穿刺后有液體流出；皮瓣壞死指皮瓣出現明顯變黑或皮緣呈黑紫色，局部切開或穿刺后并沒有鮮血出現[5]。

1.4 統計學方法

本次實驗使用SPSS 23.0進行數據分析。對于服從正態或近似服從正態分布的計量資料，使用平均值±標準差的形式進行描述，使用獨立樣本t檢驗進行分析；對于計數資料使用例(%)的形式進行描述，使用x2檢驗(包括連續性校正法)進行分析。

2 結果

2.1 攜管期間引流管護理缺陷發生情況

攜管期間觀察組發生引流管護理缺陷少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者攜管期間引流管護理缺陷發生情況的比較 例(%)

2.2 兩組患者滿意度比較

觀察組干預前后滿意度總分差值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度評分比較

2.3 并發癥發生情況

留置引流管2周后兩組患者皮下積液、皮瓣壞死差異檢驗P>0.05，說明兩組患者的皮下積液、皮瓣壞死的發生差異無統計學意義。切口裂開的發生觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者留置引流管并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 全程多維引流管護理方案可降低引流管護理缺陷的發生率

乳腺癌術后放置引流管是治療和防治并發癥的重要措施之一，引流情況是判定手術療效及預后的重要依據,也是術后早期康復的關鍵[6]。乳腺癌患者手術后攜帶引流管時間較長，全程多維引流管護理方案針對引流管護理缺陷發生的原因進行分析，從患者手術結束返回病房直至患者出院均有明確的護理措施與觀察重點，全程關注患者的引流情況。例如將患者引流管放于挎包背于肩上，避免導管滑脫；患者攜管期間護士每班查看引流情況，保持其效能，避免導管堵塞；當患者拔除引流管后，醫生使用3M葡萄糖酸氯己定敷料覆蓋，既能抗菌也能吸收滲血滲液，減少感染的發生；護士每班調整引流管位置，避免繃帶壓迫致壓力性損傷。本研究結果發現通過此方案的實施，引流管護理缺陷的發生率明顯低于引流管常規護理方案，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 全程多維引流管護理方案可提高患者滿意度

患者滿意度是患者對護理服務滿意程度的心理感受，是評價護理質量的一項重要指標，給護理工作的改進提供了重要參考標準。護士實施“全程多維”方案時需每班了解患者的引流情況，關注患者的感受，及時解決問題，采用個性化護理模式，既提高患者的舒適度，又增加了護患溝通的頻率，增加了患者對護士的信任感。與對照組相比，觀察組顯著提高了患者的滿意度(P<0.05)，更能夠促進和諧的護患關系。

3.3 全程多維引流管護理方案可減少手術并發癥

隨著我國醫療技術不斷發展，乳腺癌的治療也取得了新的進展，但術后皮下積液、皮瓣壞死等并發癥的發生率仍然居高不下，其中皮下積液還會引起切口感染、延遲愈合和上肢淋巴水腫等其他并發癥，嚴重影響患者預后[7]。乳腺癌術后常規放置引流管，被稱為“生命之管”。全程多維引流管護理方案的實施，能夠減少引流管護理缺陷的發生，保持引流管效能。韓玲等[8]認為乳腺癌手術后放置-80 kPa引流裝置能充分發揮引流管效能，有效引流積液、積血，減少皮下積液，促進切口愈合。表4結果顯示，觀察組切口裂開的發生率低于對照組(P<0.05)，皮下積液、皮瓣壞死的發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，研究者認為可能與手術后觀察時間單一有關，在后續研究中研究者將觀察時間調整為手術后7 d、10 d和14 d三個時間段，進一步觀察并發癥的發生情況。