超聲引導下左右臂PICC置管頸內靜脈異位發生率的差異性研究

胡 偉，吳書楷，張麗娜，胡 綠

中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫院，浙江湖州 313000

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC) 因創傷小、并發癥少、操作簡單、保留時間長等優點現已在臨床中廣泛使用，特別是對需要術后大量補液或腫瘤化療的患者[1]。傳統PICC置管方法對患者外周血管條件要求較高，且穿刺成功率難以滿足患者臨床需求。而超聲引導下 PICC 置管技術則具有實時引導、穿刺成功率高、縮短穿刺時間、減少并發癥及提高帶管舒適度等優點[2-3]。但是，穿刺成功后仍有發生頸內靜脈導管異位的可能，可造成導管堵塞、液體外滲、神經損傷、化療藥物堆積，嚴重者可導致頸內靜脈不可逆性損傷。以往的臨床實踐指南首選右臂穿刺，但在目前有研究指出左臂穿刺更優[4]。本研究擬通過在超聲引導下探討左、右臂PICC置管頸內靜脈異位發生的差異情況，旨在提升PICC置管成功率，減少并發癥，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：患者及家屬均同意參加本研究，簽署知情同意書；年齡25～60歲；血管內徑大于導管外徑的2倍，穿刺點選擇在上臂中段進行穿刺，靜脈瓣與穿刺點的距離大于穿刺針的長度；凝血功能正常。排除標準：既往患有心血管疾病、呼吸系統疾病、血液系統疾病、神經及精神疾病者；穿刺部位感染；穿刺側上肢外展上舉困難；合并嚴重心、肺、腦功能不全；對導管材料過敏；上腔靜脈阻塞。本次研究經中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫院倫理委員會審核批準。回顧性分析2019年1月至12月該院ICU、普外科、康復醫學科收治的采用超聲引導下行PICC置管患者360例(左臂組、右臂組各180例)。

1.2 研究方法

1.2.1置管方法

由獨立PICC置管≥300例的靜脈專科護士擔任置管人員，操作助手為熟悉操作內容及流程的護理人員。采用Terson 3 000超聲儀器(超聲探頭頻率5～12 MHz)、采用同一公司生產的經外周插管中心靜脈導管套件及附件、微量插管器套件、數顯角度尺進行操作。置管前：評估患者手臂活動情況、血管狀況；患者準備就緒后，助手預測量外展角度，依據一字法或橫L法體外測量置入長度，彩超下選擇穿刺點并做標記，將肩峰以下的上肢和腋窩進行消毒。置管中：數顯角度尺校零后，由助手協助患者將上肢擺放成相應的角度并固定，將數顯角度尺的上尺與軀干內側無縫隙平行，頂端放置在腋窩中定位，下尺調整至60°與置管側手臂縱軸平行，控制手臂活動范圍為5°；操作人員按照PICC穿刺流程進行穿刺，左手持探頭右手穿刺→手眼協調、穩定探頭靈活調整角度進針→見回血后放低穿刺針送導絲→撤出穿刺針，使用利多卡因局部麻醉→擴皮置入插管鞘→撤出導絲→緩慢均勻置入導管→導管送至肩部時囑患者下頜貼向穿刺側肩部，穿刺過程中詢問患者頸部是否有異物感→超聲探查頸內靜脈有無導管→送導管至預置入長度后頭部恢復原位→撤出插管鞘并撕裂→修剪導管、安裝連接器→妥善固定。置管后：行胸部正位X線攝片，確認導管尖端位于上腔靜脈中下1/3處。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1 一次穿刺成功

一針穿刺即到達貴要靜脈。超聲檢查顯示導管末端位于上腔靜脈中下段1/3或上腔靜脈和右心房連接處的最佳位置。

1.2.2.2 置管中調整

穿刺中出現導管遞送困難并在血管內來回送管一次即判定為1次調整。調整分為頸內靜脈異位調整和其他原因調整。頸內靜脈異位調整指穿刺過程中超聲探查時(頸內靜脈內橫切面出現點狀高回聲點或縱切面出現條索狀高回聲線，即為導管異位至頸內靜脈)導管末端未進入上腔靜脈，反向進入頸內靜脈，主要為送管方向調整。其他原因調整是除去頸內靜脈異位的其他原因調整。總調整例數=頸內靜脈異位調整例數+其他原因調整例數。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者PICC置管一次穿刺成功率的比較

左臂1次穿刺成功167例(92.78%)優于右臂組的149例(82.78%)，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者PICC置管一次穿刺成功率的比較 例(%)

2.3 PICC置管中調整情況

左臂組總調整率為18.33%，與右臂組17.22%相比，差異無統計學意義，但兩組調整的患者中，異位頸內靜脈異位調整及其他原因調整均有統計學意義，見表3。

表3 PICC置管中調整結果比較 例(%)

3 討論

隨著可視化技術的日益成熟與發展，超聲逐漸被應用于PICC置管術中，可降低PICC置管異位的發生率、感染情況等[5]。PICC置管上肢的選擇主要與置管中及置管后的并發癥相關，本研究發現，左臂組PICC導管一次穿刺成功率優于右臂組(x2=8.389，P<0.01)，與陶雍[6]等的研究結果相似。同時左右臂置管中的調整多數可一次成功，但左臂組一次成功率明顯更高，這可能與操作者的經驗及調整方法相關，如改變穿刺肢體角度、改變穿刺患者的體位等，與范祖燕[7]等的研究結果相似。倪云等[8]研究指出,在PICC置管過程中可以采用按壓器法阻斷頸部靜脈，在降低導管總異位率和頸部異位率的同時提升穿刺成功率,減少PICC置管中異位情況。左臂組總調整率為18.33%，與右臂組的17.22%相比，差異無統計學意義(x2=0.458，P=0.498)，兩組調整的患者中，左臂組頸內靜脈異位調整率明顯低于右臂組但其他原因調整率高于右臂組，其原因可能與右臂靜脈入路瓣膜數量、右側導管路徑等因素優于左臂[9-10]。