卒中中心護士勝任力自評量表的研制和信效度檢驗

王 婭,楊明瑩,王際容,趙丹楠,錢陽鳳,和 茵

昆明醫科大學第二附屬醫院,云南昆明 650101

腦卒中是我國國民主要的致死、致殘的原因之一。2015年國家正式啟動中國卒中中心建設，目的是降低我國腦卒中發病后的高死亡率和致殘率[1]。近5年我國已建成500余家高級卒中中心，900余家防治卒中中心[2]。中國卒中中心建設指南指出卒中單元必須有專門針對卒中患者的特殊護理[3]。勝任力的概念為人與工作績效或生活中其他重要成果直接相聯系的知識、技能、能力、特質或動機[4]。加拿大護士協會將護士勝任力定義為在特定的角色下提供安全及合乎倫理準則的護理服務所需的綜合知識、技能、判斷能力及個人屬性[5]。目前我國的卒中護士培訓方案及評價工具缺乏科學的制定方法或僅從專業知識和技能方面進行評價。相關政策指出護士培訓要以需求為導向，以崗位勝任力為核心[6]。勝任力模型作為一種人力資源分析與評價的新方法，已被國內外學者廣泛應用于護理領域，既可以反映護士的勝任力水平，為管理者制定護士培訓方案提供依據，也可以為護士自身提供定位和方向，多方面促進護理工作能力的提升，促使護士為患者提供更優質的照護。目前國內尚缺乏卒中中心護士的勝任力評價工具，本研究以勝任力為導向研制卒中中心護士勝任力自評量表,并進行信效度檢驗，以期為卒中中心護士的勝任力水平評價提供可靠的測評工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1半結構式訪談對象

卒中中心護理專家納入標準：本科及以上學歷，具有中級及以上技術職稱；從事卒中臨床護理、護理管理、教育工作10年及以上；具有卒中護士培養與管理的理論知識或臨床實踐經驗；對本研究知情同意；排除既往雖有卒中臨床護理、護理管理、護理教育經驗，但已調離該崗位3年以上的人員，參與本研究量表制訂的人員。卒中中心護士納入標準：卒中中心相關科室(如急診科、神經內外科、康復科等)的執業護士；大專及以上學歷并從事卒中護理工作≥3年；目前從事卒中護理工作；對本研究知情同意；排除任何原因不在崗的護士、進修護士。

1.1.2咨詢專家

納入標準：從事卒中相關護理管理、護理教育、臨床護理、臨床醫療工作并且工作10年及以上；具有副高及以上職稱；本科及其以上學歷；對本研究有足夠的了解和積極性；自愿參加本研究，能保證在課題研究的時間內參加2輪咨詢。排除標準：對咨詢內容不熟悉或問卷填寫質量低的專家。

1.1.3問卷調查對象

納入標準：從事卒中相關護理工作年限≥1年；其余標準與半結構式訪談對象中卒中中心護士的納入排除標準一致。

1.2 研究方法

1.2.1成立研究小組

研究小組由主任護師、副主任護師各1人，主管護師4人，在讀碩士研究生3人，共9人組成,主要負責查閱文獻、半結構式訪談、分析訪談資料、擬定卒中中心護士勝任力自評量表條目池，制定專家咨詢表、遴選咨詢專家，實施專家咨詢、整理匯總專家意見、對量表的條目進行修改、形成初量表，進行預調查和正式調查。

1.2.2擬定條目池

1.2.2.1 查閱文獻

通過中國知網(CNKI)、維普數據庫、萬方數據知識服務平臺、PubMed和Cochrane Library等中英文數據平臺檢索國內外相關文獻，結合卒中中心建設指南及卒中護理的相關政策，確定以勝任力理論為指導，初步將知識、技能、能力、個人特質與動機勝任力4要素確定為卒中中心護士勝任力自評量表的基本框架。

1.2.2.2 半結構式訪談

采用目的抽樣法，選取2所國家腦卒中防治工程委員會認證的卒中中心的13名護士和5名護理專家進行半結構式訪談。訪談提綱包括“卒中中心的護士承擔著哪些護理工作？”“您認為卒中中心的護士應具備哪些能力和素質？”等。訪談后及時將訪談錄音逐字、逐句轉錄，采用Colaizzi 7步分析法對訪談資料進行整理、分析和歸類。初步形成卒中中心護士勝任力自評量表的條目池，包括4個一級指標、17個二級指標、85個三級指標。

1.2.3專家咨詢

1.2.3.1 擬定專家咨詢問卷

包括卷首語；指標重要性評定量表，采用Likert 5級評分法對各指標的重要性進行評分，“非常不重要”～“非常重要”依次賦1～5分，并在每項指標后增加意見欄；專家基本情況調查表，包括對咨詢內容的熟悉程度和判斷依據。

1.2.3.2 實施專家咨詢

2020年4月至8月選取來自上海、重慶、廣東、云南4個省份的15名專家，通過微信或電子郵件進行2輪德爾菲專家咨詢。以重要性賦值均數≥4、變異系數<0.20、滿分率>20%作為指標篩選標準，對指標進行刪減、修改、補充及合并后形成4個一級指標(維度)，14個二級指標(二級層次)及79個三級指標(條目)。選擇其中6名專家評定量表的內容效度。

1.2.4問卷調查

調查問卷為一般資料表，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫院、科室等內容；卒中中心護士勝任力自評量表，每個條目從“非常不熟悉/非常不熟練/非常不符合”～“非常熟悉/非常熟練/非常符合”分別賦1～5分，分值越高代表勝任力越強。通過網絡問卷平臺形成電子問卷網頁鏈接，發送至選取的卒中中心相關科室護士微信群，請各位護士參與調查。發放問卷前使用統一指導語向調查對象說明調查的目的、意義以及問卷填寫注意事項。預調查：便利抽取云南省3所國家腦卒中防治工程委員會認證的卒中中心(均為三級甲等醫院)的376名護士進行預調查，回收有效問卷327份，有效回收率86.97%；正式調查：采取便利抽樣法從云南省已有國家級/省級認證通過的卒中中心的13個地級行政區選取17家卒中中心(三級醫院14所，二級醫院3所)的1 083名護士為調查對象，回收有效問卷946份，有效回收率為87.35%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0統計分析軟件進行數據分析。用頻數和構成比描述卒中中心護士的一般資料，用臨界比值法和相關系數法進行項目分析；內容效度采用量表條目水平的內容效度指數(item-level content validity index,I-CVI)和量表水平的內容效度指數(scale-level content validity index,S-CVI)進行評價；結構效度采用探索性因子分析和Pearson相關性分析進行驗證；信度采用內部一致性Cronbach’sα系數和折半信度進行評價。

2 結果

2.1 專家咨詢結果

本研究選取的15名專家均為女性，年齡均>30歲；其中14名專家工作年限>20年;本科學歷9名，碩士4名，博士2名;7名為研究生導師。2輪專家咨詢的專家積極系數均為100%，意見提出率分別為66.7%和33.3%。專家權威系數分別為0.873和0.927，表明本研究的咨詢專家權威程度較高。肯德爾協調系數分別為0.196和 0.149(P<0.001)。第1輪專家咨詢后結合專家意見和數據分析結果，進行小組討論后共刪除2個二級指標、11個三級指標，增加4個三級指標，修改4個三級指標，合并2個二級指標、6個三級指標。第2輪專家咨詢后增加5個三級指標，修改6個三級指標，刪除1個三級指標。形成包含4個維度(理論知識、操作技能、綜合能力、個人特質與動機)、14個二級層次和79個條目的初量表。

2.2 預調查結果

2.2.1量表項目分析

臨界比值法：將327名卒中中心護士的勝任力總分從高到低依次排序，排名前27%和后27%分別命名為高分組和低分組，2組同一個條目的得分采用獨立樣本t檢驗進行分析，結果顯示臨界比值(critical ration,CR)為10.470～20.893，CR>3，且P<0.001，說明卒中中心護士勝任力自評量表的各條目具有良好的鑒別度，不考慮刪除條目。相關系數法一般要求各條目與量表總分顯著相關，且相關系數r>0.40[7]。本量表各條目與總分的相關系數r為0.540～0.833(P<0.001)，理論知識維度各條目與所屬維度相關系數r為0.694～0.877(P<0.001)，操作技能維度各條目與所屬維度相關系數r為0.621～0.834(P<0.001)，綜合能力維度各條目與所屬維度相關系數r為0.602～0.873(P<0.001)，個人特質與動機維度各條目與所屬維度相關系數r為0.783～0.903(P<0.001)，表明各條目與總分及所屬維度的相關性達到顯著水平，且r>0.40，因此不考慮刪除條目。

2.2.2探索性因子分析

吳明隆[8]認為，若在量表編制過程中已參考文獻及相關理論探究結果明確量表的層面架構，并經專家效度檢驗及修改，則在因子分析時可從“各層面”來進行。本研究基于此觀點分別對卒中中心護士勝任力自評量表的理論知識、操作技能、綜合能力、個人特質與動機4個維度進行探索性因子分析，KMO檢驗結果顯示4個維度的KMO值分別為0.942、0.966、0.926和0.898，Bartlett’s球形檢驗的x2值分別為3 801.971、19 439.851、4 628.748和2 899.477，P均<0.001，表明4個維度的條目間均存在共同因子，適合進行因子分析。采用主成分因子分析和最大方差旋轉法，以特征值>1為標準提取公因子，根據碎石圖的檢驗結果,結合每個公因子包含的條目數至少為3個及公因子容易命名等特點，進行探索性因子分析，刪除共同性系數<0.2、在1個公因子上的載荷系數<0.450的條目[8]。各維度提取的公因子及其所包含的條目因子載荷系數、共同性系數見表1～表4。第1次探索性因子分析后條目B3-1“腦卒中的快速識別與評估”與條目B2-1“腦卒中篩查(如FAST評分)”可歸屬同一公因子，其內容重復且條目B3-1的因子載荷系數相對于條目B2-1較低，經研究小組討論后刪除條目B3-1，進行了2次因子分析。在初量表中理論知識、操作技能、綜合能力、個人特質與動機4維度中分別有2、5、4、3個二級層次，探索性因子分析結果顯示，4個維度分別提取1、6、2、1個公因子，因此根據各維度提取的公因子及其所對應的條目,對量表的內在結構進行調整。如：初量表的操作技能維度包含5個二級層次，即B1“護理基礎技能”、B2“神經專科測評工具的應用”、B3“腦卒中的基礎護理”、B4“腦卒中圍手術期護理”和B5“腦卒中并發癥的護理”，結合因子分析結果調整為6個二級層次，并對其所屬條目重新歸類，見表2。

表1 理論知識維度各條目的因子載荷

表2 操作技能維度各條目的因子載荷

表2(續)

表3 綜合能力維度各條目的因子載荷

表4 個人特質與動機維度各條目的因子載荷

2.3 正式調查結果

2.3.1信度分析

信度是指使用某一測量工具所獲得結果的一致性和穩定程度。本研究采用Cronbach’sα系數和折半信度來反映卒中中心護士勝任力自評量表的信度，結果顯示量表總的Cronbach’sα系數為0.988，折半信度為0.925。理論知識、操作技能、綜合能力及個人特質與動機4個維度的Cronbach’sα系數分別為0.953、0.982、0.950、0.951，折半信度分別為0.912、0.921、0.894、0.921。

2.3.2效度分析

效度主要反映某一測量工具的實際測評結果與預期結果的符合程度，包括結構效度和內容效度。本研究采用相關性分析和探索性因子分析評價卒中中心護士勝任力自評量表的結構效度。

2.3.2.1 相關性分析

對卒中中心護士勝任力自評量表的總分和維度得分進行Pearson相關性分析，結果顯示量表各維度得分之間的相關系數為0.557～0.842(P<0.001)，各維度得分與量表總分之間的相關系數為0.766～0.985(P<0.001)。

2.3.2.2 探索性因子分析

分別對4個維度進行探索性因子分析，與預調查的方法一致，采用主成分分析法提取公因子。結果顯示理論知識、操作技能、綜合能力及個人特質與動機4個維度分別提取1、6、2、1個公因子，累計方差貢獻率均>66.06%，各條目的共同性系數為0.549～0.860，所有條目的因子載荷系數均>0.450，與預調查結果一致，最終形成4個維度，10個二級層次，78個條目。

2.3.2.3 內容效度

本研究邀請6名相關領域的專家對量表每個條目與所要測量的內容的關聯性進行評價，采用Likert 4級評分法，其中1分為不相關，2分為弱相關，3分較強相關，4分為非常相關。I-CVI為條目評分等于3或4的專家數與專家總數的比值。S-CVI可分為兩類，全體一致S-CVI(S-CVI/UA)為全部專家的評分均是3或4分的條目數占全部條目的比例；平均S-CVI(S-CVI/Ave)為每個專家評分為3或4的條目構成比的均數[9]。本研究經專家評定后量表I-CVI為0.833～1.000，S-CVI/UA為0.936，S-CVI/Ave為0.989,說明該量表的內容效度較好。

3 討論

3.1 卒中中心護士勝任力自評量表具有較好的信效度

本研究邀請來自國內4個省份從事卒中相關領域的15名資深專家進行2輪專家咨詢，對量表的內容進行修正，權威性、代表性及意見協調性均得到保證。采用臨界比值法和相關系數法對量表條目進行分析，各個條目均具有良好的鑒別度和同質性。通過Cronbach’sα系數、折半信度、探索性因子分析、相關性分析和內容效度對卒中中心護士勝任力自評量表進行信效度評價。Cronbach’sα為0.70～0.80代表可以接受，0.80～0.90為較好，>0.90代表信度較高，折半信度在0.70以上為較好[10]。本研究中卒中中心護士勝任力自評量表總的Cronbach’sα系數為0.988，4個維度的Cronbach’sα系數為0.950～0.982，總的折半信度為0.925，4個維度的折半信度為0.894～0.921，因此該量表具有較好的信度。根據吳明隆[8]的分層面進行因子分析的觀點分別對量表的4個維度進行探索性因子分析，進一步篩選各個維度的條目，結果顯示4個維度分別提取了1、6、2、1個公因子，累計方差貢獻率均為66%以上，且所有條目的共同性系數均>0.2，各條目在1個公因子上的載荷值均>0.450，表明該量表能夠較好測出實際所要測量的內在結構。量表4個維度得分與總分的相關系數為0.766～0.985，各維度得分間的相關系數為0.557～0.842，P均<0.001，說明卒中中心護士勝任力自評量表具有較好的結構效度。量表I-CVI≥0.78，S-CVI/UA≥0.80，S-CVI/Ave≥0.90時，表示量表具有較好的內容效度[9]。本研究量表的I-CVI、S-CVI/UA、S-CVI/Ave分別為0.833～1.000、0.936、0.989，說明該量表的內容效度較好。

3.2 局限性與啟示

本研究的調查對象局限于云南省的卒中中心護士，且各級別醫院的人數不均衡。為了進一步驗證量表的信效度和地域推廣性，仍需在我國各個地域、各個級別醫院以及各個等級的卒中中心進一步測試。量表的發展需要經歷一個長期的過程，其內容也會隨著時間以及卒中醫療護理事業的發展而不斷更新，因此今后仍需對量表的條目進行反復修訂。