回授法教育模式在血液透析患者容量管理中的應(yīng)用

卞月秋，戴文慧，王 茜，喬書琴，胡莉莉，周麗娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

維持性血液透析是臨床治療終末期腎臟疾病的主要方式，可顯著降低病患的腎臟壓力、減輕臨床癥狀、提升生活質(zhì)量。值得注意的是，終末期腎臟疾病患者往往伴隨著漫長(zhǎng)的透析療程，在此期間透析容量的異常則會(huì)促使患者體液以及血壓發(fā)生波動(dòng)，增加心血管損害等并發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量[1]。而容量管理則是針對(duì)此情況，通過(guò)實(shí)施容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)來(lái)規(guī)避容量風(fēng)險(xiǎn)的自我管理方法[2]。大量研究證實(shí)，透析患者的臨床療效及生命質(zhì)量與容量管理息息相關(guān)[3]。而常規(guī)的健康教育模式早已無(wú)法滿足透析患者對(duì)于熟練掌握容量管理的護(hù)理需求[4]。故更需要一種適合且完善的教育模式，以提高患者對(duì)于容量管理更多的認(rèn)知以及治療依從性。回授法是指對(duì)教育者進(jìn)行健康教育后，通過(guò)患者復(fù)述、演示來(lái)評(píng)估其理解及掌握程度，對(duì)于其未理解或理解偏差的信息，則再次進(jìn)行教育，直到完全掌握為止[5]。該方法適用于所有的人群，近年來(lái)也被臨床逐步應(yīng)用于各類慢性疾病患者的健康教育中，力求提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知[6]。目前，針對(duì)維持血液透析患者容量管理中健康教育應(yīng)用回授法的研究相對(duì)較少。因此本研究將回授法應(yīng)用于血液透析患者容量管理的健康教育中，以期為該類患者開(kāi)展回授法教育模式提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年2月至2022年2月，本院血液透析中心行血液透析治療的68例患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為對(duì)照組34例與觀察組34例，對(duì)照組中21例男性，13例女性；年齡在48～76歲之間，平均為（62.35±4.53）歲；觀察組中20例男性，14例女性；年齡在50～78 歲之間，平均為（61.25±4.76）歲。對(duì)象組間一般基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診尿毒癥、糖尿病腎病、慢性腎小球炎等腎臟疾病，且均處于終末期；（2）透析超過(guò)6個(gè)月者，臨床病歷完整清晰，具一定治療依從性；（3）無(wú)其它心、肝、肺等重大器官或功能性疾病；（4）對(duì)象自愿原則簽訂同意書。排除指標(biāo)：（1）惡性腫瘤者；（2）精神疾病、溝通障礙者；（3）病情加重或其他原因而無(wú)法堅(jiān)持參與本研究者。

1.2 研究方法 對(duì)照組予常規(guī)干預(yù)及健康教育，醫(yī)護(hù)人員需血液透析治療過(guò)程中告知患者及其家屬有關(guān)容量管理的方法、目的、效果、注意事項(xiàng)等。加深患者及其家屬對(duì)容量管理的了解，樹(shù)立正確認(rèn)知。統(tǒng)一分發(fā)健康教育手冊(cè)及容量管理資料手冊(cè)，由患者自行設(shè)置容量管理計(jì)劃，之后遵照計(jì)劃實(shí)施容量管理。觀察組則就對(duì)照組基礎(chǔ)上予以回授法健康教育模式，具體如下：（1）成立專項(xiàng)小組：小組包含本院1 名專業(yè)的腎內(nèi)科醫(yī)生（小組長(zhǎng)，主要責(zé)任包括制定教育方向、計(jì)劃以及效果評(píng)價(jià)等）、2 名以上血液凈化專科護(hù)士（教育成員，主要責(zé)任包括實(shí)施健康教育）。成立小組后立即開(kāi)展基于回授法相關(guān)理論健康教育的技巧培訓(xùn)。再依據(jù)組員自身臨床經(jīng)驗(yàn)、梳理相關(guān)知識(shí)制作健康教育手冊(cè)、視頻，并保持對(duì)回授法實(shí)施的統(tǒng)一性。（2）初步教育：運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言與患者進(jìn)行交流，詳細(xì)講解健康教育手冊(cè)、視頻內(nèi)的相關(guān)知識(shí)，讓患者充分了解容量管理的具體內(nèi)容、目的等。講解中需注意語(yǔ)言、態(tài)度，保持循序漸進(jìn)的節(jié)奏。講解內(nèi)容需突出主題，并爭(zhēng)取讓患者掌握，講解可保持一定時(shí)間（半小時(shí)）反復(fù)進(jìn)行。（3）內(nèi)容復(fù)述：當(dāng)完成最初的教育內(nèi)容后，需讓患者復(fù)述其講解的具體內(nèi)容，耐心的提問(wèn)，必要時(shí)可讓患者予以演示。演示中需營(yíng)造輕松的氣氛，注意患者態(tài)度、配合程度，若患者出現(xiàn)焦慮、不耐等負(fù)面情緒及時(shí)疏導(dǎo)。（4）效果評(píng)價(jià)：待患者復(fù)述與演示結(jié)束后，對(duì)其掌握程度作出客觀的評(píng)價(jià)，讓患者充分認(rèn)識(shí)自身的狀態(tài)。若掌握程度不理想則可反復(fù)進(jìn)行上述操作。（5）澄清及結(jié)尾提問(wèn)：針對(duì)患者未理解或掌握的內(nèi)容再次進(jìn)行詳細(xì)的詮釋，必要時(shí)可聯(lián)系前后知識(shí)再次予講解。若發(fā)生反復(fù)講解后患者仍無(wú)法理解的情況，可更換宣教方式或宣教者，力求患者充分掌握健康教育內(nèi)容。當(dāng)全部教育結(jié)束后，應(yīng)采用開(kāi)放式的提問(wèn)予以結(jié)尾，諸如“您還有不懂的嗎？”。若患者能夠保證全面理解教育內(nèi)容則本次教育結(jié)束，若不能則可重復(fù)上述操作。

1.3 觀察指標(biāo) 判別比對(duì)兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)、生活質(zhì)量以及容量管理、治療依從性評(píng)分情況。首先依據(jù)焦慮自評(píng)量表（SAS）與抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)定兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)，得分越高提示病患心理狀態(tài)越差。其次依據(jù)健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)定兩組干預(yù)3 個(gè)月后生活質(zhì)量情況，內(nèi)容涉及：生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神狀況4個(gè)維度，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示病患生活質(zhì)量越好。最后依據(jù)本院自行擬定設(shè)計(jì)的《容量管理行為調(diào)查量表》與《治療依從性量表》評(píng)估兩組干預(yù)前后容量管理與治療依從性評(píng)分，容量管理量表涉及透析相關(guān)指標(biāo)、飲食以及并發(fā)癥等多個(gè)維度，共計(jì)9 個(gè)條目，每個(gè)條目賦予（Likert4 級(jí)評(píng)分法）0 至3 分，總分27 分，得分越高提示容量管理越理想；容量管理行為調(diào)查量表內(nèi)容效度為0.882，總體Cronbach′sa系數(shù)為0.818，總量表的重測(cè)信度系數(shù)為0.981；治療依從性量表則涉及液體攝入依從、用藥依從、透析依從等多個(gè)維度，共計(jì)10個(gè)條目，每個(gè)條目賦予0至3分，總分30分，得分越高提示治療依從性越理想；治療依從性量表內(nèi)容效度為0.891，總體Cronbach′sa系數(shù)為0.823，總量表的重測(cè)信度系數(shù)為0.989。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 本研究選用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料（若呈非正態(tài)分布則以中位數(shù)表示）均予±s表示，t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài) 干預(yù)前，兩組2 項(xiàng)心理狀態(tài)評(píng)分比對(duì)所得未體現(xiàn)顯著區(qū)別（P＞0.05）；通過(guò)干預(yù)，觀察組的焦慮自評(píng)量表與抑郁自評(píng)量表評(píng)分均低于對(duì)照組，2項(xiàng)比對(duì)所得提示均擁有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表1。

表1 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比對(duì)表 s，分）

表1 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比對(duì)表 s，分）

組別對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t/P值組間（干預(yù)前）t/P值組間（干預(yù)后）時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后焦慮自評(píng)量表58.32±4.16 44.23±3.62 58.40±4.13 33.57±3.11-0.080/0.936 13.024/＜0.001抑郁自評(píng)量表59.05±4.22 43.56±3.58 58.97±4.21 32.84±3.26 0.078/0.938 12.910/＜0.001

2.2 兩組干預(yù)3 個(gè)月后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比對(duì)觀察組干預(yù)3個(gè)月后4項(xiàng)生活質(zhì)量（生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神狀況）評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，5 項(xiàng)比對(duì)所得提示均擁有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表2。

表2 兩組干預(yù)3個(gè)月后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比對(duì)表 ± s，分）

表2 兩組干預(yù)3個(gè)月后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比對(duì)表 ± s，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)34 34生理功能16.52±1.62 19.33±1.98-6.405＜0.001社會(huì)功能16.03±1.31 18.01±1.69-5.399＜0.001情感職能17.05±1.27 19.16±1.98-5.230＜0.001精神狀況17.84±1.62 20.33±2.02-5.607＜0.001總分65.78±3.81 81.63±4.21-16.277＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后容量管理與治療依從性評(píng)分比對(duì) 干預(yù)前，兩組容量管理與治療依從性評(píng)分比對(duì)所得均未體現(xiàn)顯著區(qū)別（P＞0.05）；通過(guò)干預(yù)，觀察組容量管理與治療依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，2項(xiàng)比對(duì)所得提示均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表3。

表3 兩組干預(yù)前后容量管理與治療依從性評(píng)分比對(duì)表± s，分）

表3 兩組干預(yù)前后容量管理與治療依從性評(píng)分比對(duì)表± s，分）

組別對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t/P值組間（干預(yù)前）t/P值組間（干預(yù)后）時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后容量管理13.45±2.26 18.72±3.12 13.37±2.23 22.25±3.40 0.147/0.884-4.460/＜0.001治療依從性15.15±2.46 20.81±2.86 15.11±2.44 25.32±3.11 0.067/0.947-6.224/＜0.001

3 討論

依據(jù)調(diào)查顯示，腎臟疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，但由于初期癥狀不明顯，多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)處于終末期，腎臟功能已經(jīng)被嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致人體代謝功能異常，有毒物質(zhì)難以排除，給患者的身體健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅[7]。目前，維持性血液透析是治療終末期腎病的常用方式，該治療措施能有效代替人體腎臟功能，幫助體內(nèi)多余的電解質(zhì)和有毒物質(zhì)被清除，進(jìn)而糾正腎臟衰竭導(dǎo)致的代謝紊亂問(wèn)題。研究證實(shí)，維持性血液透析對(duì)改善患者的癥狀，提升生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命周期具有重要意義。但需要注意，維持性血液透析治療不僅會(huì)將患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)帶出體外，還會(huì)降低其身體免疫力，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，同時(shí)還會(huì)伴隨多種并發(fā)癥，促使患者的耐受性變差，影響治療效果。此外，長(zhǎng)時(shí)間維持性血液透析還會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理壓力，導(dǎo)致患者的治療依從性降低[8]。

容量管理是透析患者通過(guò)實(shí)施容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)來(lái)規(guī)避容量風(fēng)險(xiǎn)的自我管理方法。大量研究證實(shí)，透析患者的臨床療效及生命質(zhì)量與容量管理息息相關(guān)[9]。而如何讓患者熟練地掌握容量管理，正確的健康教育必不可少。回授法健康教育屬于“雙向”傳遞信息的教育模式，其不受年齡及教育水平的限制，強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與，反復(fù)學(xué)習(xí)。過(guò)程中尊重患者主觀感受，重視患者對(duì)于教育內(nèi)容的反饋結(jié)果,滿足了患者對(duì)健康知識(shí)的需求,適應(yīng)了以患者為中心的服務(wù)理念[10]。教育中一改常規(guī)健康教育書面或口頭宣講的方式，成立研究小組后，擬定相關(guān)的容量管理教育資料，將難以理解的疾病知識(shí)等內(nèi)容制作成小視頻，通過(guò)視頻教育模式對(duì)患者進(jìn)行健康教育。宣講中增強(qiáng)了護(hù)患的交流溝通，使患者感受到被重視、被關(guān)心、被愛(ài)護(hù)，充分調(diào)動(dòng)了患者的學(xué)習(xí)積極性，通過(guò)在患者主動(dòng)認(rèn)知疾病的基礎(chǔ)上積極參與進(jìn)健康教育中[11]。同時(shí)，該教育方式也能明顯增強(qiáng)患者的自我管理效能，使其意識(shí)到自身對(duì)于容量管理的主導(dǎo)地位，通過(guò)對(duì)于教育內(nèi)容的反復(fù)理解、演示，進(jìn)一步提高自我容量管理的能力，有效改善生活質(zhì)量以及治療依從性，更有利于臨床治療的開(kāi)展。而依據(jù)本次研究結(jié)果提示，觀察組干預(yù)后焦慮自評(píng)量表與抑郁自評(píng)量表評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.001）；觀察組干預(yù)后4 項(xiàng)生活質(zhì)量（生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神狀況）評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.001）；且該組容量管理與治療依從性評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.001）。結(jié)果充分應(yīng)證了回授法健康教育模式對(duì)于透析患者容量管理的理想效果。

綜上，針對(duì)血液透析患者容量管理中運(yùn)用回授法健康教育模式效果優(yōu)異，其能明顯調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者容量管理能力與治療依從性，更有利于臨床治療的開(kāi)展與疾病的恢復(fù)。