65歲以上患者同期行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術的臨床療效分析

顏大亮，王 嵩，謝于峰，樊紀丹

（南京醫科大學附屬泰州人民醫院，江蘇 泰州 225300）

心臟瓣膜病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病是臨床上較為常見的兩種心血管疾病。前者因結構或功能異常致心臟瓣膜狹窄和（或）關閉不全，產生血流循環障礙，引起進行性心功能減退。手術方法包括心臟瓣膜成形術（將病變的瓣膜給予修復）或心臟瓣膜置換術（將病變的瓣膜替換為由合成材料制成的人工機械瓣膜或生物組織制成的人工生物瓣膜），不僅可顯著緩解臨床癥狀，改善心功能，更可延長生命[1]。而冠心病系因冠狀動脈粥樣硬化致冠狀動脈狹窄、堵塞，發生心肌供血不足、心肌代謝障礙，引起心絞痛、心肌梗死等臨床癥狀。外科手術治療在冠心病治療中占據重要地位。1967年，Favaloro應用大隱靜脈行冠狀動脈旁路移植術，開辟了再血管化的新紀元[2]，此手術方法也是目前冠心病外科手術治療的基本術式。冠狀動脈旁路移植術即應用自身血管（如乳內動脈、大隱靜脈等）在狹窄冠狀動脈遠端和主動脈之間建立旁路，改善心肌供血，緩解癥狀，有效提高患者生活質量[3]。心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術在臨床已被廣泛應用。

心臟瓣膜病患者可能合并冠心病，而冠心病患者亦可因心肌缺血或心肌梗死造成心臟瓣膜病，尤以65歲以上患者多見。心臟瓣膜病合并冠心病患者如應用單一手術治療一種疾病而忽視另一種疾病可導致較同期手術治療兩種疾病更高的死亡率，故對于一些心臟瓣膜病合并冠心病患者，同期行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術，能夠有效避免患者施行二次手術，顯著提高治療效果[4]。

基于此，本研究針對同期行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術治療65歲以上心臟瓣膜病合并冠心病患者的臨床療效進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019 年01 月至2020 年12月的65歲以上心臟瓣膜病合并冠心病患者25例作為研究對象，手術前完善心臟彩超明確心臟瓣膜病變情況、冠狀動脈造影術明確冠狀動脈病變情況，同期行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術，其中男14例，女11例，年齡65～78歲，合并癥情況：高血壓10 例，糖尿病6 例，心房顫動10 例，肺部感染3例，腎功能不全2例。25例患者在手術前左室射血分數保持在32%～66%，心功能分級（NYHA）Ⅱ級8例，Ⅲ級14例，Ⅳ級3例。

1.2 手術方法 25例患者均在全身麻醉下、經胸部正中切口進行手術，獲取左乳內動脈及大隱靜脈備用。經主動脈和上、下腔靜脈或右心房插管建立體外循環，經主動脈根部順行灌注心臟停搏液，主動脈瓣病變切開主動脈，經左、右冠狀動脈開口直接灌注心臟停搏液。心臟停搏后依冠狀動脈遠端吻合、心臟瓣膜成形或置換、冠狀動脈近端吻合的順序完成手術操作[5]。

1.3 統計方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，計量資料用表示，手術前、后計量資料比較采用配對樣本t 檢驗，計數資料用率表示，采用x2檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

25 例患者經手術后取得良好的臨床療效，心功能明顯改善。其中二尖瓣置換12例，二尖瓣成形3例，主動脈瓣置換6例，雙瓣置換4例，同時進行三尖瓣成形11 例，心房顫動迷宮消融術10例，冠狀動脈搭橋數量1～4根，人均2.3根。體外循環時間平均117.1±19.6min，主動脈阻斷時間平均78.5±16.4min，術中出血量平均996.4±263.8ml，ICU 滯留時間平均1.8±0.6d，住院時間平均19.5±3.3d。術后1例（4%）因出血進行二次開胸，1例（4%）因腎功能不全進行床旁血濾。所有25例患者均順利出院。對所有25 例患者進行隨訪3～12 個月，隨訪結果顯示所有25例患者經心臟彩超檢查左室射血分數均較手術前升高（見表1，P＜0.05），未發現瓣周漏，經冠狀動脈CTA 檢查橋血管均通暢，未出現心肌缺血癥狀，其中18 例（72%）患者心功能分級恢復至Ⅰ～Ⅱ級（見表2，P＜0.05）。

表1 手術前與手術后左室射血分數比較

表2 手術前與手術后心功能分級比較

3 討論

我國老齡化進程加快導致心臟瓣膜病變合并冠心病的發病率升高，有研究證明較為理想的治療方式為心臟瓣膜手術同期進行冠狀動脈旁路移植術。同期施行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術，糾正心臟血流動力學異常，同時使缺血的心肌再血管化，促進心功能恢復，改善患者的生活質量。針對心臟瓣膜病合并冠心病患者同期行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術治療，手術后心功能明顯改善，可將同期手術作為心臟瓣膜病合并冠心病治療的有效方法在臨床推廣應用[6]。與此一致，本研究所有25 例患者經同期手術治療，心功能明顯改善，18 例患者心功能分級恢復至Ⅰ～Ⅱ級，占72.0%。心臟瓣膜病和（或）冠心病的發生發展容易誘發心房顫動，增加血栓發生風險[7,8]。本研究有10 例患者合并心房顫動，手術中同期行心房顫動迷宮消融術，增加了手術時間和風險。由此可見，針對心臟瓣膜病合并冠心病患者需及時手術治療，對延緩心功能衰竭、降低病死率、延長生存期有重要影響。

心臟瓣膜病合并冠心病往往病情較重，尤以65 歲以上患者為甚，手術前心功能差，手術風險大。因此，同期施行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術前應積極給予強心、利尿、擴冠、營養心肌等支持治療。其次，同期手術治療心臟瓣膜病合并冠心病患者，不僅要求恢復血流動力學異常，同時還需改善心肌血供，故術中心肌保護尤為重要。有研究證明通過主動脈根部或左、右冠狀動脈開口順行灌注含血心臟停搏液，必要時結合冠狀靜脈竇逆行灌注或冠狀動脈橋灌注等技術，可達到滿意的心肌保護[9]。同時盡量縮短體外循環和主動脈阻斷時間亦是術中心肌保護的關鍵。陳鑫等[10]報道，隨著手術技術的成熟，嘗試先非體外循環下完成冠狀動脈遠端吻合，再阻斷主動脈行心臟瓣膜手術，亦取得了滿意的效果。另外，年齡≥65 歲的患者常合并其他的內科疾病，術前必須正確評估心、肺、肝、腎等器官功能狀態，對合并有高血壓、糖尿病、肺部感染、肝、腎功能不全等此類患者，應相對控制合并癥后再手術，手術后還需追蹤各個器官功能狀態，對出現的術后問題及時處理。對于低心排出量綜合征患者，如藥物治療效果不佳，應早期使用主動脈球囊反搏以增加冠狀動脈血流，降低心臟后負荷，減少心肌耗氧量。對于術后早期引流量多，大量出血會導致血壓低、各器官灌注不足，應及時二次開胸探查止血。對于年齡較大的患者，手術后易出現腎功能不全乃至腎功能衰竭，應避免使用腎毒性藥物，必要時及時進行床旁血濾[11]。本研究術后因出血進行二次開胸1例，腎功能不全進行床旁血濾1例，共計發生率8%，經對癥處理后好轉。

心臟瓣膜置換術中人工瓣膜選擇時，65 歲以上患者宜使用生物瓣膜，而60歲以下使用機械瓣膜合理[12]。同期行冠狀動脈旁路移植術中，左乳內動脈和大隱靜脈是目前常選用的橋血管，由于動脈橋比靜脈橋具有明顯的遠期通暢率，宜將左乳內動脈與前降支吻合，大隱靜脈移植其他狹窄冠狀動脈[13]。有研究報道將心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術同期施行顯著增加手術風險，但經實踐卻發現，同期施行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術將有效避免二次手術的損傷，縮短治療時間，促進圍手術期患者心理、生理功能的恢復[14]。此類患者經手術后一方面需控制冠心病的危險因素，另一方面需定期復查凝血酶原時間及國際標準化比值以調整人工瓣膜的抗凝藥劑量，生物瓣膜置換術及瓣膜成形術后需短期抗凝，時間為3～6 個月，出血和栓塞發生率低，而機械瓣膜置換術后需終身抗凝，所以65歲以上患者應用生物瓣膜相對安全[15]。本研究所有25 例患者術后均給予阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療，術后半年內聯合華法林抗凝治療，如能維持竇性心律則半年后停用華法林，對合并三尖瓣關閉不全的病例均一并處理，三尖瓣成形術后多能達到滿意效果。

綜上所述，同期行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術治療心臟瓣膜病合并冠心病的臨床療效良好，值得在臨床推廣應用，針對65歲以上患者，術前充分評估病情和手術風險，術中加強心肌保護、縮短手術時間，術后加強圍手術期管理，可以提高此類手術的成功率。